O atual e dominante modelo biomédico de assistência à saúde mental coloca demasiado em foco os medicamentos psiquiátricos para tratar os sintomas comportamentais. Este modelo não se baseia em causas científicas para “doenças”. Com muita freqüência, a pesquisa baseada em evidências que promove a recuperação [recovery] é ignorada. Felizmente, outros modelos reconhecem os papéis contribuidores do trauma e fatores sociais e que se concentram na capacidade da pessoa de se recuperar e curar de crises de saúde mental. Devemos abraçar modelos abrangentes que resultem em melhores taxas de recuperação do que o que é alcançado atualmente com o foco restrito do modelo biomédico.
O que é o modelo biomédico?
O modelo biomédico é o modelo dominante de assistência psiquiátrica nos Estados Unidos. A principal afirmação tem sido que os problemas de saúde mental são doenças causadas por desequilíbrios químicos no cérebro. O foco do tratamento, portanto, é modificar a química no cérebro usando tratamentos medicamentosos que se acredita corrijam esses desequilíbrios.
No entanto, existem problemas significativos com este modelo:
Nenhum marcador claro ou desequilíbrio bioquímico para doenças foi jamais identificado
Os tratamentos surgiram da modificação dos sintomas sem foco nas causas subjacentes.
As condições temporárias foram definidas como “desordens” crônicas.
A analogia com o diabetes reforça muito amplamente o foco na doença a longo prazo.
O Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM) é baseado na colaboração com o mínimo de dados científicos.
O DSM concentra-se em grupos de comportamento sem considerar a história ou as experiências pessoais.
Como o atual modelo biomédico baseado em medicamentos falhou em nossa sociedade?
Aumento das taxas de deficiência: A era psiquiátrica moderna dos cuidados baseados no modelo biomédico começou com a introdução da Torazina [Clorpromazina] em 1954 e do Prozac em 1988. Se estes tratamentos medicamentosos fossem realmente eficazes, o número e as taxas de pessoas deficientes por estas condições de saúde mental deveriam ter diminuído significativamente desde 1954. No entanto, este não é o caso.
As taxas de deficiência mais do que duplicaram sob o modelo biomédico desde 1987.
As taxas de deficiência para ” transtornos ” afetivos como bipolar e depressão excedem 1,4 milhões em 2010.
As taxas de deficiência em crianças e adolescentes menores de 18 anos aumentaram 30 vezes.
Os custos financeiros são insustentáveis tanto para planos de saúde públicos como privados.
O custo dos medicamentos psiquiátricos nos EUA passou de US$ 3 bilhões em 1986 para US$ 50 bilhões em 2014.
Uma pessoa de 20 anos de idade, que continua com deficiência, receberá mais de US$ 1 milhão em benefícios ao longo de 40 anos.
O impacto social da “doença” de longo prazo sem uma recuperação bem sucedida é imensurável
A teoria do desequilíbrio químico subestima o poderoso potencial de cura da mente.
As pessoas que procuram ajuda são frequentemente despersonalizadas e até traumatizadas pelo sistema de saúde mental.
A falta de recuperação em cascata na família, amigos, escolas, comunidade e local de trabalho dessa pessoa.
Crianças de até dois anos de idade podem ser diagnosticadas com condições de vida, tais como “transtorno” bipolar.
Dados e pesquisas questionam a eficácia das abordagens biomédicas
Devido ao modelo biomédico excessivamente restritivo que não tem atendido adequadamente às necessidades daqueles que sofrem crises mentais, um coro crescente de indivíduos insatisfeitos está exigindo mudanças, inclusive:
Pessoas que se recuperaram e que prosperam sem o uso de medicamentos a longo prazo.
Familiares e amigos que perderam entes queridos e testemunham o sofrimento de entes queridos.
Profissionais da saúde mental incluindo psiquiatras, psicólogos e conselheiros.
Pesquisadores com financiamento independente em universidades e escolas médicas.
Que tipos de mudanças são necessárias?
Adotar modelos que incluam fatores de desenvolvimento, sociais, históricos pessoais, raciais e de estresse.
Eliminar rótulos e linguagem patologizantes e estigmatizantes.
Abandonar o foco no Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM).
Menos foco e confiança nas drogas psicotrópicas.
Melhor educação aos clientes e famílias de que a recuperação é possível.
Mais pesquisas para entender os fatores e metodologias de recuperação.
Expandir a disponibilidade e o financiamento de apoio e recursos de crise fornecidos pelos pares.
Para resumir: O foco estreito do modelo biomédico, que se concentra muito na teoria da doença e do desequilíbrio químico, ignora outros fatores importantes que contribuem, incluindo traumas e fatores sociais relacionados ao bem-estar de uma pessoa. Devemos ir além do modelo biomédico e seu foco na química do cérebro e na doença para fornecer uma base mais ampla de assistência a indivíduos que experimentam desafios e crises mentais. Devemos aprender a ouvir as pessoas que conseguiram e até triunfaram através de tais experiências. Elas podem fazer contribuições importantes para melhorar os modelos de assistência.
Referências:
Anatomia de uma Epidemia, de Robert Whitaker, Editora Fiocruz, 2017. Preocupado com as pesquisas que indicavam taxas pobres de recuperação para a esquizofrenia, o Whitaker procurou encontrar respostas sobre o porquê das taxas de “doença” mental nos Estados Unidos terem disparado desde a introdução de drogas psiquiátricas nos anos 50.
Cracked: The Unhappy Truth About Psychiatry, do Dr. James Davies, Pegasus Books, 2013. Psicoterapeuta e antropólogo social, Dr. James Davies aborda como a ‘medicalização’ do sofrimento humano levou a um aumento dramático dos níveis de prescrições de medicamentos psiquiátricos.
Recursos:
Os programas e iniciativas listados abaixo fornecem algumas pistas para os esforços de mudança nos modelos psiquiátricos de atendimento. Este é um pequeno subconjunto de recursos e não tem a intenção de ser abrangente.
O Quadro de Referência Os Significados de Ameaças do Poder [Power Threat Meaning Framework] Durante cinco anos, autores principais, Dra. Lucy Johnstone e Professora Mary Boyle, lideraram uma equipe de pessoas com experiências vividas, profissionais e pesquisadores para desenvolver uma abordagem alternativa para os modelos de cuidado mais tradicionais baseados no diagnóstico psiquiátrico.
Drop the Disorder! de Jo Watson e o site associado, Um Transtorno Para Cada Um, desafia a cultura do diagnóstico psiquiátrico e a medicalização da angústia emocional.
O CENTRO THEN, O Centro de Estudo Colaborativo de Trauma, Equidade da Saúde e Neurobiologia procura criar melhores modelos de como as experiências traumáticas adversas afetam a relação mente-corpo e permitem que todos tenham acesso semelhante a ambientes saudáveis.
Abordagem Terapêutica do Diálogo Aberto: Fundada na Finlândia, as equipes de Diálogo Aberto ajudam indivíduos e membros da família a trabalhar através de crises emocionais extremas por meio do diálogo compartilhado que muitas vezes leva a um maior significado compartilhado da experiência e cura para o indivíduo.
[Originalmente em Mad UK, trad. e edição Fernando Freitas]
A questão é o que significa esta diferença média mínima. Há duas possibilidades:
A maioria das pessoas experimenta apenas uma pequena melhoria no fármaco (uma melhoria de 12 pontos) do que experimentaria num placebo (uma melhoria de 10 pontos); ou
Um pequeno grupo de pessoas experimenta um efeito maior da droga, que é anulado, em média, pelo grupo maior de pessoas que não experimentam qualquer efeito.
Em um novo estudo, os investigadores concluíram agora que é este último – em ensaios clínicos, cerca de 15% das pessoas experimentaram um grande efeito do medicamento antidepressivo que não teriam recebido com o placebo. Os autores escrevem:
“A vantagem observada dos antidepressivos sobre o placebo é melhor entendida como afetando uma minoria de doentes, quer como um aumento da probabilidade de uma Grande resposta, quer como uma diminuição da probabilidade de uma Resposta Mínima”.
O artigo foi publicado em BMJ. Foi liderado por Marc Stone do Center for Drug Evaluation and Research da FDA. Também incluiu o famoso investigador de efeitos placebo de Harvard, Irving Kirsch, bem como investigadores da Johns Hopkins e da Clínica Cleveland.
O estudo foi uma análise a nível de participantes dos ensaios com antidepressivos, duplo-cego, controlados por placebo, para tratar a depressão, que haviam sido submetidos à FDA. Os dados incluíram 242 estudos que foram realizados entre 1979 e 2016 – um total de 73.388 participantes.
Os investigadores contabilizaram a idade, o sexo e a gravidade da depressão na sua análise.
Consistentes com a investigação anterior, encontraram a diferença habitual, mínima, de menos de dois pontos entre o medicamento e o efeito placebo, em média, em todos os 73.388 participantes.
“A diferença entre o medicamento e o placebo foi de 1,75 pontos”, escrevem eles.
(Esta é a média para adultos. Para crianças e adolescentes, a diferença média entre a droga e o placebo era inferior a 1 ponto, a 0,71).
Tanto para a droga como para o grupo placebo, os adultos tinham mais probabilidades de melhorar se fossem mais jovens e tivessem piores sintomas no início do ensaio.
No entanto, como se tratava de uma análise individual ao nível do paciente, os investigadores também conseguiram decompor as estatísticas mais detalhadamente. Descobriram que aqueles que tomaram a droga tinham um pouco mais de probabilidade de experimentar uma grande melhoria do que os do grupo de placebo.
Escrevem: “Cerca de 15% dos participantes têm um efeito antidepressivo substancial para além de um efeito placebo em ensaios clínicos”.
Essencialmente, os investigadores sugerem que existe um pequeno grupo de pessoas para as quais a resposta ao placebo não acontece realmente e para as quais os medicamentos antidepressivos reduzem os sintomas.
Mais informações
Tanto o grupo da droga como o grupo do placebo tiveram taxas extremamente elevadas de melhoria dos sintomas: 84,4% do grupo do placebo constatou que os seus sintomas de depressão melhoraram, enquanto 88,5% do grupo da droga melhorou. No entanto, em muitos casos, esta “melhoria” foi pequena.
Mais importante é o número de pessoas que experimentaram uma grande melhoria. Esta melhoria é mais susceptível de ser clinicamente relevante. Os investigadores descobriram que aqueles que tomavam o fármaco tinham maior probabilidade de experimentar este nível de melhoria – 24,5% do grupo de antidepressivos melhoraram muito, contra 9,6% do grupo de placebo.
Com base nestes números, parece haver um pequeno grupo – cerca de 15% das pessoas – que experimentam uma grande resposta ao fármaco que de outra forma não melhoraria para este nível.
Infelizmente, os investigadores não encontraram uma forma de prever quem, exatamente, está nestes 15%. Escrevem que se todas as pessoas com um diagnóstico de depressão receberem um antidepressivo, cerca de sete pessoas precisam de receber o fármaco (e assim serem expostas aos efeitos nocivos sem qualquer benefício) antes que uma pessoa beneficie.
“É necessária mais investigação para identificar o subconjunto de doentes que provavelmente necessitarão de antidepressivos para encontrarem uma melhoria substancial”, escrevem eles.
“O potencial de benefício substancial deve ser ponderado em relação aos riscos associados à utilização de antidepressivos, bem como a consideração dos riscos associados a outros tratamentos que tenham demonstrado benefícios semelhantes”.
Apesar de alguns dizerem de que o efeito placebo tenha aumentado ao longo do tempo – fazendo com que os novos medicamentos pareçam piores – os investigadores descobriram que o efeito placebo tem permanecido estável desde os anos 80.
Os “sintomas de depressão” medidos em questionários comuns de depressão incluem respostas corporais como dormir e comer e os efeitos sedativos e o aumento de apetite, que fármacos poderiam ser responsáveis por alguma desta melhoria.
Outra explicação é que algumas pessoas recebem um efeito placebo melhorado porque podem dizer, a partir dos efeitos secundários, que estão no grupo das drogas ativas (quebrando o “cego” do estudo).
Os ensaios clínicos também costumam escolher manualmente os seus participantes, procurando aqueles que não têm outras condições e que não são suicidas. Isto torna-os muito diferentes dos indivíduos mais frequentemente tratados com os fármacos na vida real.
De fato, num estudo realizado este ano, outros investigadores descobriram que a resposta ao tratamento é muito inferior na vida real. Por exemplo, num estudo em que mais de mil pessoas com depressão foram tratadas com medicamentos antidepressivos – mais de metade em múltiplos medicamentos – bem como a terapia e a hospitalização, menos de um quarto responderam ao tratamento.
Noutro estudo, esses mesmos investigadores também descobriram que aqueles com depressão mais grave, aqueles com ansiedade comórbida, e aqueles que eram suicidas, eram os menos susceptíveis de se beneficiar dos medicamentos.
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Stone, M. B., Yaseen, Z. S., Miller, B. J., Richardville, K., Kalaria, S. N., & Kirsch, I. (2022). Response to acute monotherapy for major depressive disorder in randomized, placebo-controlled trials submitted to the US Food and Drug Administration: individual participant data analysis. BMJ, 378(e067606). http://dx.doi.org/10.1136/ bmj-2021-067606 (link)
A revisão abrangente da literatura científica feita por nós, que não revelou nenhuma ligação entre serotonina e depressão, causou um forte impacto junto ao público em geral, mas foi descartada como sendo notícia antiga por líderes de opinião psiquiátricos. Esta dissonância levanta a questão de porque o público tem sido alimentado por tanto tempo por esta narrativa e o que os antidepressivos estão realmente fazendo, visto que não estão revertendo um desequilíbrio químico.
Antes de continuar, devo salientar que não sou contra o uso de drogas para problemas de saúde mental per se. Acredito que algumas drogas psiquiátricas podem ser úteis em certas situações, mas a forma como essas drogas são apresentadas tanto ao público quanto entre a comunidade psiquiátrica é, a meu ver, fundamentalmente enganosa. Isto significa que não as temos usado com cuidado suficiente e, o que é crucial, que as pessoas não têm sido capazes de tomar decisões devidamente informadas sobre elas.
Em resposta à descoberta feita em nosso artigo de que tais declarações não são apoiadas por evidências, os especialistas psiquiátricos têm desesperadamente tentado colocar o gênio de volta na garrafa. Haveria outros possíveis mecanismos biológicos que poderiam explicar como os antidepressivos exercem seus efeitos, dizem, mas o que realmente importa é que os antidepressivos ‘funcionam’.
Os especialistas continuam a sugerir que não importa como os antidepressivos funcionam. Afinal de contas, não entendemos exatamente como cada medicamento médico funciona, portanto, isto não deve nos preocupar.
Esta posição revela uma profunda suposição sobre a natureza da depressão e a ação dos antidepressivos, o que ajuda a explicar por que o mito do desequilíbrio químico tem sido permitido por tanto tempo. Estes psiquiatras assumem que a depressão deve ser o resultado de alguns processos biológicos específicos que eventualmente seremos capazes de identificar e que os antidepressivos devem funcionar visando estes processos.
Estas suposições não são apoiadas e nem úteis. Elas não são apoiadas porque, embora existam inúmeras hipóteses (ou especulações) além da teoria da baixa serotonina, nenhum corpo consistente de pesquisa demonstra qualquer mecanismo biológico específico subjacente à depressão que possa explicar a ação dos antidepressivos; elas são inúteis porque levam a visões excessivamente otimistas sobre as ações dos antidepressivos que fazem com que os seus benefícios sejam superestimados e seus efeitos adversos sejam descartados.
Depressão não é o mesmo que dor ou outros sintomas corporais. Embora a biologia esteja envolvida em toda atividade e experiência humana, não é evidente que manipular o cérebro com drogas seja o nível mais útil para lidar com as emoções. Isto pode ser algo parecido com o tratamento do disco rígido para corrigir um problema com o software. Normalmente pensamos em humor e emoções como sendo reações pessoais às coisas que acontecem em nossas vidas, que são moldadas por nossa história e predisposições individuais (incluindo nossos genes), e estão intimamente relacionadas com nossos valores e inclinações pessoais. Portanto, explicamos as emoções em termos das circunstâncias que as provocam e da personalidade do indivíduo. Para superar este entendimento de senso comum e afirmar que a depressão diagnosticada é algo diferente requer um conjunto estabelecido de evidências, não um conjunto de teorias possíveis.
Modelos de ação de drogas
A ideia de que drogas psiquiátricas podem funcionar revertendo uma anormalidade cerebral subjacente é o que chamei de modelo de ação de drogas “centrado na doença“. Ele foi proposto pela primeira vez nos anos 60 quando a teoria da depressão pela serotonina e outras teorias semelhantes foram desenvolvidas. Antes disso, as drogas eram implicitamente entendidas como funcionando de forma diferente, no que chamei de modelo “centrado na droga” de ação de drogas. No início do século XX, foi reconhecido que as drogas prescritas às pessoas com transtornos mentais produzem alterações nos processos mentais normais e estados de consciência, que se sobrepõem aos pensamentos e sentimentos pré-existentes do indivíduo. Isto é muito semelhante ao que entendemos sobre os efeitos do álcool e de outras drogas recreativas. Reconhecemos que estes podem sobrepor-se temporariamente a sentimentos desagradáveis.
Embora muitas drogas psiquiátricas, incluindo os antidepressivos, não sejam agradáveis de tomar como é o álcool, elas produzem alterações mentais mais ou menos sutis que são relevantes para seu uso.
Isto é diferente de como as drogas funcionam no resto da medicina. Embora apenas uma minoria de medicamentos médicos visem a causa última subjacente de uma doença, eles funcionam visando os processos fisiológicos que produzem os sintomas de uma condição de forma centrada na doença.
Os analgésicos, por exemplo, funcionam visando os mecanismos biológicos subjacentes que produzem a dor. Mas os analgésicos opiáceos também podem funcionar de forma centrada em drogas, porque, ao contrário de outros analgésicos, eles têm propriedades alteradoras da mente. Um de seus efeitos é adormecer as emoções; e as pessoas que tomam opiáceos para a dor muitas vezes dizem que ainda têm alguma dor, mas não se importam mais com isso. Em contraste, o paracetamol (tão freqüentemente citado por aqueles que defendem a ideia de que não importa como os antidepressivos funcionam) não tem propriedades alteradoras da mente e, portanto, embora possamos não compreender totalmente o seu mecanismo de ação, podemos presumir com segurança que funciona nos mecanismos da dor, pois não há outra maneira de funcionar.
Assim como o álcool e as drogas recreativas, as drogas psiquiátricas produzem alterações mentais gerais que ocorrem em todos, independentemente de terem ou não problemas de saúde mental. As alterações produzidas pelos antidepressivos variam de acordo com a natureza da droga (os antidepressivos vêm de muitas classes químicas diferentes – outra indicação de que é improvável que eles estejam agindo sobre um mecanismo subjacente), mas incluem letargia, agitação, turvação mental, disfunção sexual, incluindo perda de libido e entorpecimento das emoções. Isto sugere que eles produzem um estado generalizado de sensibilidade e sentimento reduzidos. Estas alterações obviamente influenciarão a forma como as pessoas se sentem e podem explicar a leve diferença entre os antidepressivos e placebo observados em ensaios aleatórios.
Influências
Em meu livro, O Mito da Cura Química, mostro como esta visão “centrada nas drogas” das drogas psiquiátricas foi gradualmente substituída pela visão centrada na doença durante os anos 60 e 70. A visão mais antiga foi apagada tão completamente, que as pessoas simplesmente esqueceram que os medicamentos psiquiátricos têm propriedades que mudam a mente.
Esta mudança não ocorreu por causa de evidências científicas. Ela ocorreu porque a psiquiatria queria se apresentar como uma empresa médica moderna, cujos tratamentos seriam os mesmos que outros tratamentos médicos. A partir dos anos 90, a indústria farmacêutica também começou a promover esta visão; e as duas forças estiveram combinadas para inserir esta ideia na mente do público em geral, no que tem que ser considerado como uma das campanhas de marketing mais bem sucedidas da história.
Além de querer se alinhar com o resto da medicina, nos anos 60 a profissão psiquiátrica precisou distanciar seus tratamentos do cenário das drogas recreativas. Os medicamentos mais vendidos da época, anfetaminas e barbitúricos, estavam sendo amplamente desviados para a rua (os populares “corações marcados” eram uma mistura dos dois). Portanto, era importante enfatizar que as drogas psiquiátricas estavam tendo como alvo uma doença subjacente, e para encobrir como elas poderiam estar mudando o estado de espírito comum das pessoas.
A indústria farmacêutica começou a aceitar os males produzidos após o escândalo das benzodiazepinas no final dos anos 80. Nessa época, tornou-se evidente que as benzodiazepinas (medicamentos como o Valium – “o pequeno ajudante da mãe”) causavam dependência física, assim como os barbitúricos que elas haviam substituído. Também ficou claro que elas estavam sendo distribuídas excessivamente para as pessoas (principalmente mulheres) para medicar as tensões da vida.
Assim, quando a indústria farmacêutica desenvolveu o seu próximo conjunto de comprimidos para a miséria humana, precisava apresentá-los não como novas formas de “afogar as mágoas”, mas como tratamentos médicos adequados que funcionavam retificando uma anormalidade física subjacente. Assim, a Pharma lançou uma campanha maciça para persuadir as pessoas de que a depressão era causada pela falta de serotonina que poderia ser corrigida pelos novos antidepressivos ISRS. As associações psiquiátricas e médicas ajudaram, incluindo a mensagem em suas informações para os pacientes em seus sites oficiais. Embora o marketing tenha morrido com a maioria dos antidepressivos não mais patenteados, a ideia de que a depressão é causada por baixa serotonina ainda é amplamente divulgada em sites farmacêuticos e os médicos ainda estão dizendo às pessoas que é o caso (dois médicos disseram isto na TV e rádio nacionais no Reino Unido nos últimos meses).
Nem a Pharma nem a profissão psiquiátrica tiveram qualquer interesse em estourar a bolha do desequilíbrio químico. As respostas dos psiquiatras ao nosso artigo sobre a serotonina deixam bem claro que a profissão deseja que as pessoas continuem sob o mal-entendido de que os transtornos mentais, como a depressão, demonstraram ser condições biológicas que podem ser tratadas com medicamentos que visam os mecanismos subjacentes. Ainda não descobrimos quais são esses mecanismos, eles admitem, mas temos muitas pesquisas que sugerem esta ou aquela possibilidade. Eles não querem considerar que pode haver outras explicações para o que drogas como antidepressivos estão realmente fazendo, e também não querem que o público o faça.
E há uma boa razão para isso. Milhões de pessoas estão agora tomando antidepressivos e as implicações de descartar a visão centrada na doença de sua ação são profundas. Se os antidepressivos não estão revertendo um desequilíbrio subjacente, mas sabemos que eles estão modificando o sistema de serotonina de alguma forma (embora não tenhamos certeza de como), temos que concluir que eles estão mudando a nossa química cerebral normal – assim como fazem as drogas recreativas. Algumas das alterações mentais que resultam, como o entorpecimento emocional, podem trazer alívio a curto prazo. Mas quando olhamos os antidepressivos sob esta luz, entendemos imediatamente que tomá-los por um longo período de tempo provavelmente não é uma boa idéia. Embora haja pouca pesquisa sobre as conseqüências do uso a longo prazo, evidências crescentes apontam para a ocorrência de efeitos de abstinência que podem ser graves e prolongados, e casos de disfunção sexual persistente.
A substituição da teoria da serotonina por garantias vagas de que mecanismos biológicos mais complexos podem explicar a ação das drogas só mantém a ofuscação, e permite a comercialização de outras drogas psiquiátricas por motivos igualmente espúrios. Johns Hopkins, por exemplo, está dizendo às pessoas que “a depressão não tratada causa danos cerebrais a longo prazo” e que “a esketamina pode neutralizar os efeitos nocivos da depressão“. Muito além dos danos à saúde mental das pessoas, ao ser-lhes dito que elas têm, ou em breve terão danos cerebrais, esta mensagem encoraja o uso de uma droga com uma base de provas frágil e um perfil de efeitos adversos preocupante.
A hipótese da serotonina foi inspirada pelo desejo da profissão psiquiátrica de considerar seus tratamentos como tratamentos médicos adequados e pela necessidade da indústria farmacêutica de distinguir suas novas drogas das benzodiazepinas que, no final dos anos 80, tinham trazido o medicamento da miséria humana para o descrédito. Esse mito exemplifica a forma como os medicamentos psiquiátricos foram mal interpretados e deturpados no interesse do lucro e do status profissional. É hora de fazer as pessoas saberem não apenas que a história da serotonina é um mito, mas que os antidepressivos mudam o estado normal do corpo, do cérebro e da mente de maneiras que podem ocasionalmente ser experimentadas como úteis, mas que também podem ser prejudiciais.
Grupos diferentes usam frases e palavras de maneiras diferentes para atingir fins específicos. Isto nunca foi mais verdadeiro do que quando se considera a expressão muito controversa ‘antipsiquiatria’. Alguns optam por usar esta expressão como um distintivo de honra, expressando a sua rebeldia contra um sistema que sentem ter causado a eles ou a outros danos significativos. Outros usam a expressão porque acreditam que ela capta a conclusão lógica de seguir onde as provas independentes e não adulteradas os levam. Outros ainda, enfurecidos por um senso de injustiça ética e social, usam o termo para expressar a idéia de que a psiquiatria não é uma especialidade médica legítima e que estaríamos melhor com ideias e intervenções não médicas [i].
Os usos acima do significante “antipsiquiatria”, no entanto, são muito diferentes de como ele está sendo empregada por muitos profissionais da saúde mental e psiquiatras, geralmente no contexto de debates acalorados e de forma pejorativa. Este último uso ocorre principalmente quando alguém rotula um crítico (por exemplo, um profissional, um usuário de serviços ou uma organização) como ‘antipsiquiatra’ sem o consentimento ou concordância deste crítico, e sem realmente saber se o crítico se identifica com esta frase. Este uso particular geralmente tem a intenção de denegrir o crítico como irracional, não razoável, como alguém generalizando erroneamente a partir de sua experiência anterior, e como quem irresponsavelmente dissuade, através da expressão de sentimentos negativos, outros de procurarem intervenções “salvadoras de vidas”. Este uso pejorativo, portanto, fomenta o termo em uma tentativa de silenciar, deturpar ou deslegitimar o debate crítico e a dissidência.
Um bom exemplo disto foi o recente artigo do psiquiatra americano Ronald W. Pies [ii]. Segundo ele, o argumento bem fundamentado de que a psiquiatria ou psiquiatras têm promovido a teoria do desequilíbrio químico da depressão é, na verdade, ele insinuou, uma ilusão da mente “antipsiquiatra”, e por isso não é confiável. A técnica aqui é tão primitiva quanto obtusa: basta expandir a definição de ‘antipsiquiatria’ para englobar todas aquelas críticas pelas quais você tem pouca simpatia, maculando-as por associação.
Tal sofisma é tão desonesto quanto cada vez mais popular. Por exemplo, observo agora com crescente preocupação quantos dos meus colegas de profissão estão usando a frase de maneiras cada vez mais indiscriminadas e hostis; não pensando se ela capta com precisão a posição da outra pessoa nem mesmo se preocupando com a forma como a calúnia está sendo recebida. Uma coisa é se eu me chamar de “lamentador” * ou ” acima do peso”; mas outra coisa é que você passe a publicamente me chamar destas coisas, especialmente em contexto de desacordo ou debate acirrado. Isto não é correto – isto é, de fato, sutilmente abusivo. Mas agora testemunhamos este tipo de escorregamento ocorrendo com uma regularidade crescente. Ainda outro dia, um médico sênior se referiu em suas redes sociais a um grupo de pacientes lesados como pertencentes ao “culto antipsiquiátrico”, e um outro médico como essas pessoas sendo maculadas por sentimentos “antipsiquiátricos” e “anti-médicos”. Em tais contextos, estas frases estavam sendo usadas para rebaixar a raiva dos pacientes lesados como sendo males próprios aos que pertencem a uma seita irracional. Elas não são vistas como reações compreensíveis a danos graves dolorosamente sofridos, ou a falhas psiquiátricas claramente percebidas. Neste caso, a sua dissidência foi deturpada, estigmatizada e patologizada, agravando assim o seu sofrimento e, muito compreensivelmente, a sua raiva.
Uma vez que nada de bom vem de derramar gasolina sobre um incêndio, é dever de qualquer profissional da saúde mental evitar atacar, silenciar ou deturpar aqueles que pretendem servir, especialmente quando tais pessoas passaram pelo nosso serviço. Mas a etiqueta antipsiquiatria está sendo cada vez mais usada indiscriminadamente para fazer essas mesmas coisas (como também pode ser verdade para o novo termo “críticos”, que denota, com um olhar atento, qualquer um questionando a ortodoxia atual, como se a única posição correta hoje fosse ser acrítica).
Portanto, deixe-me agora encerrar com uma confissão. Não sou antipsiquiatra se nos referimos ao termo “negar a legitimidade fundamental da psiquiatria como especialidade médica”. Mas isso não significa que eu esteja satisfeito com o status quo (com o bio-reducionismo, a sobre-prescrição, a sobre-medicalização, o baixo humanismo, os laços corrosivos com a indústria, os prejuízos causados pelas drogas, o conservadorismo institucional, o domínio excessivo do modelo médico e assim por diante…). No entanto, embora eu não seja antipsiquiatra nesse sentido restrito, respeito inteiramente o direito dos outros de se definirem desta maneira, e jamais usaria este termo de forma pejorativa contra eles. O fato é que, quer você se defina como antipsiquiatra ou da psiquiatria crítica ou qualquer outro termo que você escolha (e para ser honesto, não poderia lhe dizer com qual etiqueta muitos dos críticos que conheço se identificam), você não deve ter que tolerar que outros o definam como sendo como eles querem que você seja visto, especialmente quando isto é feito com má intenção. Quando isso acontece, é uma forma sutil de abuso. E devemos deixar o perpetrador saber disso.
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[i] A identificação aberta com este termo é mais característica dos ativistas nos EUA, onde pessoas como Bonnie Burstow se orgulhavam de possuí-lo. Em contraste, poucos profissionais ou sobreviventes do Reino Unido usam este termo sobre si mesmos – e ironicamente, nem a maioria dos “anti psiquiatras” dos anos 60 e 70, com a exceção de David Cooper, que cunhou o termo. Um termo de preferência crescente no Reino Unido hoje é “pró-evidência”, e por uma boa razão, pois afasta a ênfase do que se é contra pelo que se é a favor.
* Nota do tradutor: O termo usado pelo autor é “remoaner”, que vem sendo usado no Reino Unido para se referir a uma pessoa que continua a argumentar que a Grã-Bretanha deveria permanecer na União Europeia, apesar de haver votado a saída no referendum em 2016.
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O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM), desenvolvido pela Associação Psiquiátrica Americana (APA), é utilizado mundialmente como um sistema de diagnóstico para questões de saúde mental. No entanto, as atitudes dos psicólogos em relação ao DSM não são claras, e a limitada pesquisa disponível sugere uma falta de entusiasmo por essa ferramenta diagnóstica.
Dada a falta de pesquisa nessa área, em um novo estudo, aceito pela Professional Psychology, os pesquisadores se propuseram a avaliar as percepções dos psicólogos sobre o manual. Eles descobriram que embora o DSM tenha sido revisado e atualizado durante as últimas quatro décadas, a maioria dos psicólogos está insatisfeita com o DSM e está interessada em alternativas, embora haja uma falta de familiaridade com as alternativas disponíveis.
Uma revisão das pesquisas existentes e limitadas sobre as atitudes dos psicólogos em relação ao DSM revelou insatisfação e desejo de alternativas. Essa insatisfação tem sido expressa desde as primeiras pesquisas dos anos oitenta. Os autores, liderados pelo psicólogo Jonathan Raskin, escrevem:
“. . . 90,6% dos entrevistados estavam usando o DSM-II, mas mais de 40% se preocupavam com a forma como os médicos percebiam os clientes, medicalizavam problemas psicossociais, tinham problemas de confiabilidade e validade, enfatizavam o diagnóstico às custas do tratamento, obscureciam as diferenças individuais, e tinham pessoas excessivamente patologizadas. . . No entanto, 90,2% dos entrevistados planejavam usar o DSM-III, embora apenas 19,1% pensassem que isso beneficiaria a psicologia”.
A pesquisa subsequente do DSMS nos anos 80 e mais recentemente em 2016 conduzida pelos autores atuais chegou a conclusões semelhantes – psicólogos se sentiram mais negativamente do que neutralmente sobre o DSM, expressaram preocupações sobre sua confiança em entendimentos médicos sobre questões de saúde mental e alternativas desejadas, mas admitiram continuar usando o DSM devido à falta de outras opções.
Embora haja alternativas ao DSM disponíveis, os médicos em grande parte desconhecem-nas, além da Classificação Internacional de Doenças (CID), que é muito semelhante ao DSM em termos de categorização de questões de saúde mental e pode não parecer nada diferente dele para alguns médicos. Também ganhou a atenção da Associação Americana de Psicologia, que publicou materiais para educar psicólogos sobre o assunto. Além disso, os códigos de diagnóstico do CIDI, que são emprestados pelo DSM, são usados para fins de pagamento por parte dos médicos americanos.
No estudo atual, Raskin e seus colegas pesquisaram 703 psicólogos licenciados em todas as disciplinas e formações teóricas sobre suas percepções do DSM.
Os autores escrevem sobre suas descobertas:
“Esse estudo encontrou algo notável – a saber, que as atitudes dos psicólogos em relação ao DSM hoje são em grande parte as mesmas que eram quando o seminal DSM-III estreou no início dos anos 80. O manual passou por cinco revisões para refiná-lo e melhorá-lo. Entretanto, durante esse período, os psicólogos permaneceram em grande parte pouco entusiasmados. Como era verdade há mais de 40 anos, os psicólogos, como grupo, estão mais insatisfeitos do que satisfeitos com o DSM. Além disso, eles não acham que o manual tenha tido muito efeito sobre eles ou sobre o diagnóstico”.
Analisando mais de perto suas descobertas, os pesquisadores encontraram diferenças de opinião sobre o DSM entre psicólogos com diferentes orientações teóricas. Por exemplo, psicólogos com formação em terapia cognitivo-comportamental (TCC) geralmente têm opiniões positivas sobre o DSM, enquanto psicólogos psicodinâmicos e humanistas/construtivistas/sistemas tendem a ver o DSM de maneira negativa. Psicólogos com formação eclética ou integrativa permaneceram neutros em sua percepção do DSM.
Apesar da visão geral negativa do DSM, com preocupações expressas relacionadas com as categorias de diagnóstico incluídas e sua medicalização de questões psicossociais, pelo menos 88% dos psicólogos entrevistados usam o DSM pelo menos uma vez por mês, principalmente por razões práticas, de faturamento.
Psicólogos em todas as orientações teóricas concordaram que pouco esforço foi feito para criar alternativas ao DSM e apoiam o desenvolvimento de alternativas. A maioria se considera familiarizada com o CID (89,74%), e os psicólogos da TCC e de origem integradora/eclética estavam em apoio ao seu uso.
Como um todo, os psicólogos não se consideram familiarizados com outras alternativas, incluindo PDM, HiTOP, e PTMF – além de uma vaga familiaridade com PDM por parte dos psicólogos psicodinâmicos. Os pesquisadores supõem que a falta de familiaridade com as alternativas disponíveis, assim como outros fatores, tais como a falta de códigos e categorias de diagnóstico, podem ter contribuído para a falta de entusiasmo por alternativas que não o CID.
Outra grande crítica ao DSM foi sua dependência do modelo médico de compreensão da doença mental. O único grupo que não endossou as preocupações com o modelo médico foi o dos psicólogos do TCC. Apesar disso, a maioria dos psicólogos entrevistados concordaram que as questões de saúde mental não são um subgrupo de distúrbios médicos. No entanto, a maioria não era a favor da remoção total do modelo médico – o único grupo que o fez foi o humanista/construtivista/psicólogo de sistema.
Dado que a maioria dos psicólogos vê as questões de saúde mental como não médicas, Raskin e colegas sugerem que uma maior familiaridade com alternativas, como PDM e HiTOP, que entendem as questões de saúde mental não como preocupações médicas, mas sim através da lente da avaliação da personalidade e da teoria psicodinâmica, levaria a um maior apoio desses métodos por parte dos psicólogos.
Além disso, eles defendem a mudança de uma abordagem padronizada para o diagnóstico e para uma diversidade de opções de diagnóstico, destacando como diferentes orientações teóricas provavelmente seriam atraídas para diferentes alternativas, tais como os psicólogos psicodinâmicos ao PDM.
Eles se perguntam:
“A diversidade de opções de diagnóstico não é algo a que os psicólogos estão acostumados, dado o longo domínio do DSM, mas poderia ser benéfica tanto para os clientes quanto para os profissionais”. Afinal de contas, se diferentes tipos de psicoterapia são igualmente eficazes, não podem os diferentes sistemas de diagnóstico ser assim também?”
Os pesquisadores sugerem que uma maior familiaridade com as alternativas seja cultivada através de oficinas de educação e treinamento contínuos sobre alternativas, assim como a inclusão de alternativas ao DSM em currículos credenciados pela APA.
Uma limitação desse estudo é a exclusão de dados de participantes que não completaram pelo menos 75% dos itens não demográficos, uso de pesquisas e recrutamento das divisões da APA, em oposição aos membros da APA como um todo. Pesquisas futuras devem também abordar como fatores como anos na prática, ou psicólogos que trabalham principalmente com adultos versus crianças, podem ter afetado suas percepções sobre o DSM.
Raskin e colegas concluem destacando os desafios que as alternativas enfrentam ao serem adotadas em um nível mais amplo:
“As alternativas bem sucedidas não só devem ganhar familiaridade e teoricamente apelar para um ou mais grupos de nicho de psicólogos, mas também devem proporcionar os mesmos benefícios práticos que o DSM – ou encontrar uma maneira prática de coexistir com o DSM na frente do reembolso enquanto oferecem algo que os médicos consideram útil”. Até que alternativas superem esses obstáculos, é duvidoso que os psicólogos os abracem independentemente de sua boa-fé científica. Mesmo que os ultrapassem, será necessário complementar a pesquisa e o desenvolvimento com iniciativas de educação e treinamento. Enquanto isso, esperamos que os psicólogos continuem usando o DSM, apesar da falta de um forte entusiasmo por ele”.
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Raskin, J. D., Maynard, D., and Gayle, M. C. (2022). Psychologist attitudes toward DSM-5 and its alternatives. Professional Psychology: Research and Practice. (Link)
the psychologist is recording data obtained from patient interviews and prepare medical steps.
Um novo estudo realizado na Finlândia e publicado na revista Health examina em profundidade as entrevistas de médicos e pacientes diagnosticados com transtornos de personalidade, prestando particular atenção às discrepâncias entre clínico e paciente quanto à generalização de seu comportamento.
Por meio de pesquisa interativa e análise de conversas, os resultados revelaram que pacientes freqüentemente contextualizavam o seu comportamento como resultado de uma série de fatores situacionais que os clínicos então traduziam para a linguagem psiquiátrica de traços de personalidade. Os resultados sugerem a importância de tornar visíveis as práticas subjetivas que moldam o processo de diagnóstico na psiquiatria.
Além disso, os autores problematizam a tradução dos relatos dos pacientes para a linguagem psiquiátrica a fim de adequá-los aos critérios diagnósticos.
“Mostramos alguns padrões problemáticos nos quais a suposição de sintomas descontextualizados se torna desafiada. Nossas observações mostram que os pacientes frequentemente enfatizam fatores contextuais excessivamente generalizantes. Esse modelo explicativo às vezes está em conflito com o SCID-II que procura traços inerentes e duradouros que causam certo comportamento”.
the psychologist is recording data obtained from patient interviews and prepare medical steps.
Em geral, uma entrevista psiquiátrica não tem definição formal, mas é uma variante de uma entrevista médica na qual os participantes criam significados para eventos em suas vidas e assim constroem a realidade. Normalmente, o entrevistador controla o assunto dirigindo a discussão com base em perguntas, silêncios e redirecionamento.
Um tipo mais formal de entrevista psiquiátrica é a Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos de Personalidade do Eixo II do DSM-IV, SCID-II, desenvolvida em 1997 para determinar se um indivíduo atende aos critérios para um transtorno de personalidade diagnosticável. Isso segue um conjunto de perguntas pré-determinadas, mas ainda tem uma variabilidade baseada no estilo do entrevistador e destina-se a ser usado em conjunto com o “julgamento clínico”.
Os autores, liderados por Maarit Lehtinen da Universidade de Helsinki, destacam as dificuldades de aderir à estrutura médica na qual o objetivo da entrevista é obter informações “factuais” para o diagnóstico, muitas vezes forçando os psiquiatras a transformar o comportamento contextual em um traço intrínseco e estável.
Dentro da psiquiatria, há dois manuais primários para diagnósticos psiquiátricos nos países ocidentais: o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) e a International Statistical Classification of Disease Related to Health Problems (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS). Embora esses manuais tenham recebido muitas críticas, eles continuam sendo o principal uso para o diagnóstico psiquiátrico ocidental.
A ideia de uma personalidade desordenada tem sido altamente contestada. Pesquisas têm apontado que entre os diagnósticos psiquiátricos, que geralmente são construções contestadas, os transtornos de personalidade são especialmente difíceis de serem categorizados. Há questões conhecidas com são a validade de construção, comorbidade e a etiologia. Com relação ao transtorno de personalidade limítrofe, não há um acordo claro sobre se ele deve ser tratado como um transtorno de personalidade ou uma condição de resposta a trauma. Além disso, uma análise da história do transtorno de personalidade anti-social mostrou que os termos e definições mudaram dependendo da influência pessoal do membro do comitê do grupo DSM no processo de decisão.
O estudo atual analisou dez pacientes adultos, gravados em vídeo, durante uma entrevista do SCID-II conduzida por uma enfermeira psiquiátrica em uma clínica ambulatorial na Finlândia. O método focalizou o uso da psicologia discursiva, que é o estudo de questões psicológicas conforme a perspectiva de um participante, assim como a análise de conversas, que é uma abordagem ao estudo da interação social e da linguagem. Os autores argumentam que a aplicação da análise de conversas no campo psiquiátrico permite a investigação de práticas psiquiátricas a partir de uma visão sociológica.
Os resultados revelaram seis tomadas de posição primárias.
Primeiro, os pacientes freqüentemente faziam sentido do seu próprio comportamento de maneira diferente do que o SCID-II prevê; e principalmente consideravam seus comportamentos como um resultado de muitos fatores situacionais.
Em segundo lugar, os pacientes raramente se opunham diretamente ao formato das perguntas da entrevista, mas suas respostas às vezes contrariavam as suposições subjacentes das perguntas.
Terceiro, quando os pacientes excluíam informações sobre a personalidade ao explicar seu comportamento eles estavam se referindo ao contexto social.
Quarto, os pacientes às vezes se referiam a estados internos agudos como fatores importantes que afetavam seu comportamento num contexto específico e, portanto, não o viam como generalizável a outras situações.
Da mesma forma, os pacientes tinham a tendência a pensar que o comportamento toca apenas uma pequena área da vida e não pode ser generalizado com base nisso. Assim, por exemplo, em muitos casos, eles foram capazes de criar um contexto no qual eles se comportavam como se lhes pedia, mas eles não viam isso como uma descrição de sua personalidade geral.
Finalmente, os pacientes não pensavam necessariamente que sua personalidade permanecesse estável durante a vida adulta; pelo contrário, eles poderiam notar mudanças com o passar do tempo devido a experiências de vida. Os autores escrevem”.
“Observamos como os médicos operam dentro da psiquiatria orientada medicamente e, portanto, precisamos isolar a conduta do paciente das variáveis contextuais antes de fazer suas avaliações”.
Embora a pesquisa apresentada não tenha dados causais, ela fornece uma visão observável de como a formulação de um paciente se torna problemática na estrutura de entrevistas do SCID-II. Para caber dentro dos limites da entrevista SCID-II, parte das respostas dos pacientes deve ser reformulada ou ignorada, o que manipula a resposta em linguagem psiquiátrica.
Os autores destacam dois níveis de incerteza em relação aos transtornos de personalidade. Primeiro, a própria construção permanece em questão, incluindo a sobreposição entre transtornos de personalidade e outros sintomas psiquiátricos. Isso leva à questão fundamental de por que certos traços de personalidade estão sendo mantidos como desordens em nossa sociedade e questionando onde se traça a linha entre personalidade “normal” e personalidade “patológica”.
Em segundo lugar, há um problema com o processo diagnóstico, sua objetividade e os fundamentos institucionais das entrevistas SCID-II. Estudiosos têm enfatizado a importância de uma compreensão crítica do diagnóstico psiquiátrico entre profissionais de saúde mental, incluindo a consciência crítica de como diferentes instituições moldam as construções de desordens e manuais, como o do SCID-II, e, portanto, as possíveis conseqüências do diagnóstico de transtorno de personalidade para um paciente.
Para concluir, os autores esperam que a pesquisa aqui apresentada aumente a probabilidade de se desenvolver tal consciência.
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Lehtinen, M., Voutilainen, L., & Peräkylä, A. (2022). ‘Is it in your basic personality?’ negotiations about traits and context in diagnostic interviews for personality disorders. Health: An Interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness, and Medicine, 136345932210947. https://doi.org/10.1177/13634593221094701 (Link)
Quando Mad in America (MIA) recebeu, em junho passado, uma notícia de que Joanna Moncrieff, Mark Horowitz e colegas iriam em breve publicar um artigo concluindo não haver resultados de pesquisa que apoiem a hipótese de depressão causada por baixo teor de serotonina, inicialmente me perguntei se deveríamos nos preocupar em informar sobre isso. Os leitores do Mad sabem bem que a teoria da serotonina baixa já vem sido discutida há muito tempo, com numerosos artigos em nosso site contando esse fato, e por isso respondi ao pessoal do MIA que rever o artigo seria como que “bater em cachorro morto”.
Mas isso é verdadeiro apenas para a bolha da nossa comunidade do Mad. Para grande parte dos principais meios de comunicação, o artigo deles estava sendo considerado uma descoberta impressionante. Na imprensa, rádio e televisão, o artigo foi descrito como uma “descoberta marcante”, como um ” divisor de águas”, e assim por diante, a mídia contando como isso abalava o conhecimento aceito sobre os antidepressivos e “como eles funcionam”.
Isso me pareceu bastante divertido, pois as exclamações de surpresa revelavam o fracasso total da mídia no que se refere às suas reportagens sobre a psiquiatria durante as últimas décadas. A surpresa deles estava servindo como uma confissão tácita de que já vinham há um bom tempo publicando propaganda.
Então, como os psiquiatras estavam publicamente comentando sobre o artigo, apareceu como sendo uma segunda confissão, esta, de fato, de importância “marcante”. Seus comentários estavam servindo como uma admissão de que, nas últimas décadas, a sua profissão havia cometido fraude médica. E estou usando esse termo em seu sentido jurídico.
Como Moncrieff e colegas observaram, há uma extensa linha de pesquisa que não conseguiu encontrar provas que apoiem a teoria da depressão causada pela baixa serotonina. O que há de novo no trabalho deles é que eles fizeram uma revisão abrangente dessa pesquisa, analisando os diferentes “tipos” de estudos que já haviam sido feitos, e descobrindo que todos haviam falhado em produzir provas que apoiassem a teoria. Em resposta, vários psiquiatras proeminentes no Reino Unido e nos Estados Unidos descartaram o artigo como sendo notícia antiga. Aqui está uma amostra:
“As conclusões dessa revisão são realmente sem surpresas. A depressão tem muitos sintomas diferentes e não creio haver encontrado nenhum cientista ou psiquiatra sério que pense que todas as causas da depressão são causadas por um simples desequilíbrio químico na serotonina”. -Michael Bloomfield, University College London (UCL)
“Este documento não apresenta nenhuma descoberta nova, mas apenas relata resultados que foram publicados em outros lugares e certamente não é novidade que a depressão não é causada por ‘baixos níveis de serotonina’ “. -David Curtis, UCL Genetics Institute
De psiquiatras americanos:
“Nada é novo aqui. E o alvoroço em torno do artigo revela muita ignorância sobre a psiquiatria. A hipótese da serotonina para a depressão, que se tornou popular desde os anos 90 até agora, é falsa, e já se sabe que é falsa há muito tempo, e que nunca foi comprovada”. –Nassir Ghaemi, , Faculdade de Medicina da Universidade de Tufts
“Quando eu estava fazendo pesquisa para [meu] livro, eu estava lendo os mesmos estudos que estou certo de que a Dra. Moncrieff e colegas leram, que basicamente diziam que não há evidência direta de uma deficiência de serotonina. Portanto, não é realmente uma novidade”. –Daniel Carlat, editor do relatório da psiquiatria Carlat
Os psiquiatras que fazem esses comentários estão corretos. A comunidade de pesquisa psiquiátrica sabe há muito tempo que a teoria da serotonina baixa não se desenvolveu e que, de fato, o campo há muito tempo passou para novas teorias sobre a possível patologia que dá origem à depressão. No entanto, como é fácil demonstrar, a Associação Psiquiátrica Americana, em concertação com empresas farmacêuticas, promoveu junto ao público a teoria da baixa serotonina, muito depois que a teoria da baixa serotonina havia sido considerada sem mérito. Conselhos consultivos científicos povoados por professores de psiquiatria de prestigiosas escolas médicas também assinaram tais pronunciamentos para associações de defesa dos usários sem fins lucrativos, e dessa maneira, compartilharam a culpabilidade de contar essa “falsidade” ao público.
Essa narrativa fraudulenta funcionou, no sentido de iludir o público. Como Moncrieff e colegas observaram, pesquisas realizadas nos últimos anos constataram que 85% a 90% do público acreditava que a baixa serotonina seria a causa da depressão, e que os antidepressivos ajudariam a corrigir esse desequilíbrio.
Aí se tem a base para uma ação judicial coletiva: a comunidade psiquiátrica há muito tempo sabia que a história da depressão devido à baixa serotonina ainda não tinha sido revelada, mas a Associação Psiquiátrica Americana, as empresas farmacêuticas e os conselhos consultivos científicos informavam ao público o contrário, e isso criou uma crença social nessa falsa história. As pesquisas provam que muitos milhões de pacientes agiram baseados nessa falsidade e a incorporaram ao seu senso de identidade.
O padrão legal para fraudes médicas
Após a Segunda Guerra Mundial, a descoberta de experiências médicas nazistas sobre prisioneiros judeus e doentes mentais levou ao princípio, codificado por lei nos Estados Unidos, do dever de prover voluntários em estudos de pesquisa com o seu consentimento informado. Antes de poderem dar o consentimento, os sujeitos potenciais de estudo precisam ser informados sobre os riscos de uma pesquisa.
Nos anos 50 e 60, esse princípio do consentimento livre e esclarecido foi estendido aos cuidados médicos comuns. O princípio é fundamentado no conceito de autonomia pessoal: o indivíduo tem o direito à autodeterminação. Um caso histórico de 1972 no tribunal federal, Canterbury v. Spence, decidiu que dar consentimento livre e esclarecido aos pacientes não era apenas uma obrigação ética, mas uma obrigação legal. O tribunal escreveu:
“O direito de autodeterminação do paciente molda os limites do dever de revelar. Esse direito só pode ser exercido se o paciente possuir informações suficientes para permitir uma escolha inteligente”.
O tribunal também estabeleceu um padrão para se avaliar se essa obrigação legal havia sido cumprida: “O que um paciente razoável gostaria de saber a respeito da terapia proposta e dos perigos que podem estar inerentes ou potencialmente envolvidos”?
Embora seja o médico ou o profissional de saúde quem é obrigado a obter o consentimento informado do paciente, esse padrão legal impõe claramente um dever ético, por consequêncoa, sobre a especialidade médica que fornece aos médicos individuais as informações que devem ser divulgadas. A especialidade médica deve fornecer aos médicos a melhor contabilidade possível dos riscos e benefícios de qualquer terapia proposta, e em suas comunicações ao público fazer o mesmo.
O diagnóstico de uma doença é obviamente um primeiro passo na obtenção do consentimento livre e esclarecido. Qual é a doença que precisa ser tratada? Se os sintomas que apresentam não levam a um diagnóstico com uma patologia conhecida, ok – a ausência de conhecimento ajuda a informar a tomada de decisão do paciente. Se não se compreende por que um medicamento funciona, ok também. Mais uma vez, a ausência de conhecimento ajuda a informar a tomada de decisão do paciente. Nesse momento, o paciente pode se concentrar nos riscos e benefícios do tratamento proposto: o que os estudos clínicos têm mostrado?
A história do desequilíbrio químico tem violado esses princípios a cada passo. Os pacientes têm sido informados de que têm uma patologia conhecida, e que um antidepressivo reparará essa patologia. Essa é uma história de um antídoto para uma doença, e assim sendo, de um tratamento medicamente necessário. Se um paciente não tomar o antidepressivo, ele ou ela poderá esperar continuar a sofrer de depressão.
Isso não é simplesmente uma falha em dar aos pacientes as informações necessárias para ser feita uma “escolha informada”. Em vez disso, do ponto de vista jurídico, trata-se de um caso em que um paciente é informado por uma mentira.
“Pode-se processar seu médico por mentir, desde que ocorram certas violações do dever de cuidado. O dever de cuidado de um médico é ser verdadeiro sobre o seu diagnóstico, as opções de tratamento e o prognóstico. Se um médico tiver mentido sobre qualquer dessas informações, isso pode ser prova acusatória de uma de má prática médica. A lei considera negligência médica se um médico não fornecer a verdade para o consentimento informado, o que também pode levar a uma ação judicial de violência”.
Negligência médica é a acusação se a ação foi devido à negligência; a violência médica requer que a ação seja intencional. Aqui está como um escritório de advocacia de Washington D.C. descreve a violência médica:
“Quando se visita um médico e ele prescreve um tratamento ou procedimento, um elemento essencial é o seu consentimento. Você tem o direito de saber o que será feito com você, de conhecer o risco ou os efeitos colaterais potenciais de um procedimento, e de ser informado de quaisquer opções alternativas de tratamento disponíveis para você . . . A violência médica ocorre quando o médico ou outro profissional médico viola o seu direito de decidir que tipos de tratamentos médicos você receberá e quais não deseja receber”.
A FDA, evidentemente, aprovou a prescrição de antidepressivos para depressão. E pode ser que muitos prescritores individuais que disseram a seus pacientes que os antidepressivos consertavam um desequilíbrio químico pensassem que isso era verdade. Eles acreditavam estar dando aos pacientes o “consentimento informado”.
Como tal, nesse caso da história do desequilíbrio químico, a má prática médica e a agressão podem ser entendidas como não necessariamente originadas na interação médico-paciente, mas sim na narração de uma história falsa ao público feita pela Associação Psiquiátrica Americana (APA) e empresas farmacêuticas que conscientemente promoveram essa falsidade. Os psiquiatras acadêmicos que serviram nos conselhos consultivos científicos de organizações sem fins lucrativos que venderam essa história compartilham igualmente dessa culpa coletiva.
A Trilha da Fraude
Como é sabido, a teoria da depressão devido à baixa serotonina teve suas raízes em descobertas, datadas dos anos 60, que a primeira geração de antidepressivos, tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase, ambos impediriam remoção usual da fenda sináptica entre neurônios de neurotransmissores conhecidos como monoaminas. Isso levou os pesquisadores, em 1965, a supor que um déficit de monoaminas poderia ser uma causa de depressão.
Uma vez que essa hipótese foi formulada, os pesquisadores passaram então a procurar determinar se os pacientes com depressão realmente sofreriam de uma deficiência de monamina. É um histórico de um achado negativo atrás do outro.
Já em 1974, os pesquisadores concluíram que todos esses estudos até aquele momento indicavam que “o esgotamento no cérebro da norepinefrina, dopamina ou serotonina não é em si mesmo suficiente para explicar o desenvolvimento da síndrome clínica da depressão”. Essa foi a primeira rodada de descobertas, e depois disso houve especulação de que um déficit de monoamina poderia estar presente em um subconjunto de pacientes deprimidos (em vez de ser uma patologia comum a todos esses pacientes.) Em 1984, o NIMH realizou um estudo para investigar essa possibilidade. Mais uma vez, os resultados foram negativos, o que levou os pesquisadores da NIMH a concluir que “as elevações ou decréscimos no funcionamento dos sistemas serotonérgicos não são passíveis de serem associados à depressão”.
Naquele momento, a hipótese já existia há quase duas décadas e era considerada insuficiente. Na comunidade de pesquisa, havia a sensação de que a hipótese sempre tinha apresentado um quadro excessivamente redutor de como o cérebro funciona, e assim não foi uma surpresa que a pesquisa não tivesse dado suporte à hipótese. Mesmo assim, depois daquele relatório de 1984, os investigadores continuaram a estudar se os pacientes deprimidos sofriam de baixa serotonina, com essa linha de pesquisa se acelerando depois que Prozac chegou ao mercado em 1988. Muitos métodos diferentes de investigação foram experimentados, porém mais uma vez os resultados sendo negativos. A hipótese foi oficialmente enterrada pela Associação Psiquiátrica Americana em 1999, quando esta publicou a terceira edição de seu Manual de Psiquiatria. Os autores de uma seção sobre os transtornos de humor chegaram até a apontar a lógica errada que tinha levado à teoria do desequilíbrio químico da depressão. Eles escreveram:
“A hipótese da monoamina, que foi proposta pela primeira vez em 1965, sustenta que monoaminas como a norepinefrina e a 5-HT [serotonina] são deficitárias na depressão e que a ação dos antidepressivos depende do aumento da disponibilidade sináptica dessas monoaminas. A hipótese da monoamina foi baseada em observações de que os antidepressivos bloqueiam a inibição da recaptação de norepinefrina, 5-HT, e/ou dopamina. Entretanto, inferir a patofisiologia dos neurotransmissores a partir de uma ação observada de uma classe de medicamentos sobre a disponibilidade de neurotransmissores é semelhante a concluir que porque a aspirina causa sangramento gastrointestinal, as dores de cabeça são causadas por excesso de sangue e a ação terapêutica da aspirina nas dores de cabeça envolve perda de sangue. A experiência adicional não confirmou a hipótese de esgotamento da monoamina ” [1].
Outros especialistas na área fizeram eco a esse fato nos próximos anos. Em seu livro de 2000 Essential Psychopharmacology, o psiquiatra Stephen Stahl escreveu que “não há evidência clara e convincente de que a deficiência de monoamina seja responsável pela depressão; ou seja, não há déficit “real” de monoamina ” [2].
Mais confissões desse tipo apareceram na literatura de pesquisa, e finalmente, em um artigo de 2010, Eric Nestler, famoso por seu trabalho sobre a biologia dos distúrbios mentais, detalhou como os muitos tipos de inquéritos sobre a teoria da serotonina baixa tinham chegado à mesma conclusão:
“Depois de mais de uma década de estudos PET (posicionados adequadamente para medir quantitativamente o número de receptores e transportadores e a ocupação), estudos de esgotamento de monoamina (que transitória e experimentalmente reduzem os níveis de monoamina cerebral), bem como análises de associação genética examinando polimorfismos em genes monoaminérgicos, há poucas evidências para implicar em verdadeiros déficits na neurotransmissão serotonérgica, noradrenérgica ou dopaminérgica na fisiopatologia da depressão. Isso não é surpreendente, pois não há nenhuma razão a priori para que o mecanismo de ação de um tratamento seja o oposto da fisiopatologia da doença”.
Essa é a história da pesquisa que os psiquiatras hoje, quando solicitados a comentar sobre o trabalho de Moncrieff, estão comentando quando afirmam, “não há nada de novo aqui”. Eles estão certos. A teoria foi abandonada há muito tempo. Num blogue de 2011, Ronald Pies, editor do Psychiatric Times, a publicação comercial da Associação Psiquiátrica Americana, colocou assim: “Na verdade, a noção de ‘desequilíbrio químico’ sempre foi uma espécie de lenda urbana – nunca foi uma teoria seriamente defendida por psiquiatras bem informados”.
Do ponto de vista jurídico, a publicação pela APA da terceira edição de seu Manual de Psiquiatria, em 1999, é o momento central dessa história. Até aquele momento, podia-se argumentar que enquanto a biologia da depressão permanecia desconhecida, uma hipótese era que ela se devia à baixa serotonina, e que ainda havia esforços para ver se isso poderia ser verdade. Entretanto, depois daquela data, a APA, as companhias farmacêuticas e os psiquiatras acadêmicos que povoavam os conselhos consultivos científicos tinham a obrigação de informar ao público que a teoria da baixa serotonina não havia sido divulgada. Se ao invés disso esses três grupos informaram ao público que pacientes deprimidos sofriam de um desequilíbrio químico que poderia ser corrigido por um medicamento, eles estiveram deliberadamente dizendo ao público uma mentira, e assim, por padrões de consentimento livre e esclarecido, eles seriam cúmplices de negligência médica e da violência médica aos pacientes.
E é fácil documentar que foi exatamente isso que a APA, as empresas farmacêuticas e os conselhos consultivos científicos fizeram.
A Promoção da História do Desequilíbrio Químico da APA
A promoção da teoria do desequilíbrio químico dos transtornos mentais por parte da APA pode ser traçada desde 1980, quando ela publicou a terceira edição de seu Manual de Diagnóstico e Estatística. Essa publicação é regularmente caracterizada como sendo um momento transformador para a psiquiatria americana, quando a APA passou a adotar um modelo de “doença” para diagnóstico e tratamento de transtornos psiquiátricos.
Não houve nenhuma descoberta científica que tenha estimulado essa transformação. O impulso científico que estava presente surgiu do fracasso do DSM II: os diagnósticos daquela edição eram entendidos como com “falta de confiabilidade e validade”. Isso levou uma equipe de pesquisadores da Universidade de Washington em St. Louis a defender que a psiquiatria deveria começar de novo: ela poderia desenvolver categorias para agrupar pacientes com sintomas semelhantes, com a esperança de que pesquisas subsequentes “validassem” os agrupamentos como doenças reais. O DSM II seria abandonado e novas categorias seriam elaboradas para fins de pesquisa.
No entanto, durante os anos 70, os dirigentes da APA falaram de como, diante de várias críticas, a psiquiatria estava lutando por sua sobrevivência. Seu manual de diagnóstico foi entendido como não tendo validade; psicólogos e conselheiros estavam oferecendo terapias de conversação que pareciam ser tão eficazes quanto a psicanálise; Um Estranho no Ninho descreveu o pessoal dos hospitais psiquiátricos como sendo os verdadeiramente loucos; e um movimento “antipsiquiátrico” caracterizou a psiquiatria como sendo uma agência de controle social.
A crítica que mais causou impacto foi que os psiquiatras não eram “médicos de verdade”. Havia uma solução óbvia sendo acenada: se eles adotassem um modelo de doença, poderiam se apresentar como médicos que tratavam de doenças reais. Isso lhes permitiria vestir o “jaleco branco” – tanto figurativa como literalmente – que a sociedade reconhecia como sendo o traje dos médicos “de verdade”.
O DSM III, disse o presidente da APA, Jack Weinberg, em 1977, “esclareceria a qualquer um que pudesse estar em dúvida que nós consideramos a psiquiatria como uma especialidade da medicina”. [3]
Logo após o DSM III haver sido publicado, a APA se propôs a comercializar o seu novo modelo de doença ao público. Em 1981, ela criou uma “divisão de publicações e marketing” para “aprofundar a identificação médica dos psiquiatras”. Nesse mesmo ano, criou uma editora para levar “os melhores talentos e conhecimentos atuais da psiquiatria ao público leitor”. Desenvolveu uma lista nacional de especialistas para promover esse modelo de doença, e criou um “instituto de assuntos públicos” para dirigir workshops que treinariam os seus membros “em técnicas para lidar com o rádio e a televisão ” [4].
Esse esforço de relações públicas falava de uma revolução na psiquiatria, com a mídia sendo informada de que os pesquisadores estavam descobrindo as próprias “moléculas” que causavam os sintomas psiquiátricos. A APA realizava “dias de mídia” para promover esse entendimento, com prêmios dados à mídia que reportasse sobre essa revolução, e logo jornais e revistas estavam escrevendo histórias sobre os avanços extraordinários que anunciavam um dia em que transtornos mentais poderiam ser “curados”.
O Baltimore Sun, numa série de sete partes intitulada “The Mind-Fixers”, que ganhou um Prêmio Pulitzer de jornalismo expositivo em 1984, descreveu a revolução dessa maneira:
“Durante mais de uma década, psiquiatras pesquisadores trabalharam tranquilamente em laboratórios, dissecando o cérebro de ratos e homens, e tentando descobrir as fórmulas químicas que desvendem os segredos da mente. Agora, nos anos 80, o trabalho deles está dando frutos. Eles estão identificando rapidamente as moléculas interligadas que produzem o pensamento e a emoção humana… Como resultado, a psiquiatria hoje está no limiar de se tornar uma ciência exata, tão precisa e quantificável quanto a genética molecular. À frente está uma era de engenharia psíquica e o desenvolvimento de drogas e terapias especializadas ” [5].
As empresas farmacêuticas, é claro, ficaram entusiasmadas com a adoção pela APA de um modelo de doença, pois entenderam que isso iria expandir muito o mercado para os seus medicamentos, e começaram a canalizar dinheiro para a APA e para psiquiatras em centros médicos acadêmicos para apoiar esse esforço de relações públicas.
A história do desequilíbrio químico serviu, em essência, como a mordida sonora que melhor poderia vender esse modelo de doença para o público. Era uma afirmação que se encaixava numa narrativa mais ampla para a sociedade sobre a evolução da medicina no século XX: insulina como tratamento para diabetes, antibióticos para doenças infecciosas, uma vacina contra a pólio, e assim por diante. Agora seria a vez da psiquiatria tomar o seu lugar à frente desse desfile.
O público começou a ouvir essa notícia logo após a publicação do DSM III. Em 1981, um artigo da Associated Press com uma entrevista com o psiquiatra da Universidade de Chicago, Herbert Meltzer, informou aos leitores que “pesquisadores acreditam que a depressão clínica é causada por um desequilíbrio químico no cérebro”, e que já havia duas drogas em desenvolvimento que “restauravam o desequilíbrio químico” ao normal. [6]
Três anos mais tarde, Nancy Andreasen, que logo se tornaria editora-chefe do American Journal of Psychiatry, publicou um livro best-seller intitulado The Broken Brain: The Biological Revolution“. O novo entendimento na psiquiatria, escreveu ela, era que “as principais doenças psiquiátricas são doenças”, e que cada “doença diferente tem uma causa específica diferente … há muitas pistas de que a doença mental é devida a desequilíbrios químicos em seu cérebro e que o tratamento envolve a correção desses desequilíbrios químicos”. [7]
Em 1988, Eli Lilly trouxe Prozac ao mercado e logo o público estava ouvindo que esse “inibidor seletivo de recaptação de serotonina” restabelecia a serotonina a níveis normais, e assim era como “insulina para diabetes”. A revista New York apresentou a pílula em sua manchete de capa: “Bye, Bye Blues” [8]. A Newsweek também o fez, com essa manchete: “Prozac, uma droga revolucionária para a depressão “[9].
As histórias publicadas em revistas e jornais contavam como os pacientes estavam se sentindo melhor do que nunca. Na primavera de 1990, o New York Times, em um artigo de Natalie Angier, que era sem dúvida a escritora científica mais conhecida da nação, informou aos leitores que “todos os antidepressivos funcionam restaurando o equilíbrio da atividade dos neurotransmissores no cérebro, corrigindo um excesso ou inibição anormal dos sinais eletroquímicos que controlam o humor, pensamentos, apetite, dor e outras sensações”. Essa nova droga, disse o Dr. Francis Mondimore a Angier, “não é como o álcool ou o Valium”. É como os antibióticos”.
Os programas de televisão tiveram o seu peso com uma mensagem semelhante, e no 60 Minutes, Lesley Stahl contou a história inspiradora de uma mulher, Maria Romero, que, depois de uma década de depressão horrível, havia renascido graças ao Prozac. “Alguém, algo deixou meu corpo e outra pessoa entrou”, disse Romero. Stahl explicou a cura biológica que estava em andamento: “A maioria dos médicos acredita que a depressão crônica como a de Romero é causada por um desequilíbrio químico no cérebro. Para corrigi-la, os médicos lhe receitaram Prozac “[10].
As vendas do Prozac aumentaram, como outras companhias farmacêuticas trouxeram novos antidepressivos “ISRS” ao mercado – Zoloft, Paxil, Celexa, Lexapro, e assim por diante – elas se basearam no desequilíbrio químico para comercializar os seus produtos. A National Alliance on Mental Illness (Aliança Nacional contra Doenças Mentais) cresceu em proeminência durante esse período; sua mensagem central era que os transtornos psiquiátricos seriam doenças causadas por desequilíbrios químicos no cérebro, e que os medicamentos psiquiátricos corrigiam esses desequilíbrios.
Source: Lacasse JR, & Leo J. (2005). Serotonin and Depression: A Disconnect between the Advertisements and the Scientific Literature. PLoS Med 2(12): e392. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0020392
A população americana, e as populações do mundo inteiro, vieram a entender essa história como sendo verdade científica. O novo milênio chegou; embora o próprio livro didático da APA tivesse declarado a teoria da baixa serotonina morta e enterrada, a APA publicamente redobrou a aposta na história do desequilíbrio químico, informando ao público que agora ela estava provada.
“Na última década, a pesquisa neurocientífica e psiquiátrica começou a desvendar os segredos do cérebro”, escreveu o presidente da APA, Richard Harding, em um artigo publicado em 2001 no Family Circle. “Sabemos agora que doenças mentais – como depressão ou esquizofrenia – não são ‘fraquezas morais’ ou ‘imaginárias’, mas doenças reais causadas por anormalidades da estrutura cerebral e desequilíbrios de produtos químicos no cérebro ” [11]
No mesmo número, o futuro presidente da APA, Nada Stotland, informou aos leitores que os antidepressivos “restauram a química cerebral ao normal”.
E o público acreditava. Em 4 de maio de 2005, a APA emitiu um comunicado de imprensa celebrando o fato de que uma pesquisa por ela realizada havia constatado que “75% dos consumidores acreditam que as doenças mentais são geralmente causadas por um desequilíbrio químico no cérebro”. Isso, disse o presidente da APA, Steven Sharfstein, era uma evidência de “boas notícias para a compreensão [pública] da saúde mental”. Um psiquiatra, o comunicado de imprensa observou de maneira útil, era “um especialista especificamente treinado para diagnosticar e tratar desequilíbrios químicos”.
Nesse mesmo ano, a APA publicou a sua brochura “Let’s Talk Facts about Depression” (Falemos de Depressão), que transmitia a mesma mensagem: “Os antidepressivos podem ser prescritos para corrigir os desequilíbrios nos níveis de agentes químicos no cérebro”.
O “website de educação pública” da APA continuou a informar sobre os desequilíbrios químicos durante os próximos 16 anos. Por fim, no início de 2021, Ronald Pies escreveu que finalmente havia conseguido que a APA “apagasse” essa mensagem.
Mesmo assim, o website da APA ainda conta ao público uma versão dessa história. Os visitantes de uma página intitulada “What is Depression” aprendem que “a química cerebral pode contribuir para a depressão de um indivíduo e pode ser um fator para o seu tratamento”. Por essa razão, os antidepressivos podem ser prescritos para modificar a química cerebral de um indivíduo”.
Os Conselhos Consultivos Científicos
Nos anos 80 e 90, as empresas farmacêuticas – e a Associação Psiquiátrica Americana – perceberam que organizações sem fins lucrativos de defesa, como a Aliança Nacional contra Doenças Mentais, poderiam ajudá-las a vender o seu modelo de doença ao público e informar o público sobre a eficácia dos medicamentos psiquiátricos. O dinheiro farmacêutico fluiu para a NAMI e outras organizações de defesa, e logo os psiquiatras acadêmicos que serviam como líderes de pensamento da indústria estavam povoando os conselhos consultivos científicos dos grupos de defesa sem fins lucrativos.
Em um blog de 2014 publicado no Mad in America, Philip Hickey identificou três organizações de consumidores proeminentes que informaram ao público que a depressão era devida a um desequilíbrio químico, e publicou os nomes dos psiquiatras que serviram em seus conselhos consultivos científicos. Aqui está a lista:
Fundação Bipolar da Criança e do Adolescente
Joseph Biederman, MD, Professor de Psiquiatria na Faculdade de Medicina de Harvard
Gabrielle Carlson, MD, Professora de Psiquiatria e Pediatria, Diretora de Psiquiatria da Criança e do Adolescente, Universidade Estadual de Stonybrook
Kiki Chang, MD, Professora Associada e Diretora do Programa de Transtornos Bipolares Pediátricos, Psiquiatria da Criança e do Adolescente, Universidade de Stanford
Melissa DelBello, MD, Professora de Psiquiatria e Pediatria, Universidade de Cincinnati
Robert L. Findling, MD, Professor de Psiquiatria de Crianças e Adolescentes, Case Western Reserve University
Janet Wozniak, MD, Professora Assistente de Psiquiatria, Faculdade de Medicina de Harvard
Aliança da Depressão e Apoio Bipolar
Gregory E. Simon, MD, MPH, Psiquiatra e Investigador Sênior, GroupHealth Research Institute, Seattle
Michael E. Thase, MD, Professor de Psiquiatria. Universidade de Pittsburgh
Mark S. Bauer, MD, Professor Associado de Psiquiatria, Brown University School of Medicine
Joseph R. Calabrese, MD, Professor de Psiquiatria e Diretor do Programa de Distúrbios do Humor, Case Western Reserve University
David J. Kupfer, MD, Professor e Presidente do Departamento de Psiquiatria, Universidade de Pittsburgh
George S. Alexopoulos, MD, Professor de Psiquiatria, Universidade Cornell
Gary Sachs, MD, Diretor, Programa de Pesquisa Bipolar, Universidade de Harvard
Mark A. Frye, MD, Professor de Psiquiatria, Clínica Mayo
J. Raymond DePaulo Jr. MD, Professor de Psiquiatria, Johns Hopkins
William Beardslee, MD, Psychiatrist-in-Chief, Children’s Hospital, Boston.
NAMI
Nancy Andreasen, Doutora, Presidente de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Iowa
Ellen Frank, PhD, professora de Psiquiatria e Psicologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Pittsburgh
David Kupfer, Doutor, Professor de Psiquiatria e Professor de Neurociência da Faculdade de Medicina da Universidade de Pittsburgh
Jeffrey Lieberman, MD, Chair of Psychiatry, Columbia University e Diretor do Instituto de Psiquiatria do Estado de Nova York
Henry Nasrallah, MD: Reitor Associado; Professor de Psiquiatria e Neurociência, Universidade de Cincinnati
Charles Nemeroff, MD: Chair of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Miami Health System
S. Charles Schulz, MD: Professor e Presidente, Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de Minnesota.
Os nomes na lista constituíam um “quem é quem” de proeminentes psiquiatras acadêmicos daquela época, muitos dos quais eram conhecidos por terem recebido centenas de milhares de dólares por seus serviços de “líder de pensamento” para a indústria. A voz deles era uma voz coletiva informando ao público americano que a depressão era devida a um desequilíbrio químico, que podia ser tratado com sucesso por antidepressivos que ajudavam a corrigir esse desequilíbrio. Quinze anos após a APA ter declarado morta a teoria da serotonina baixa, os antidepressivos – nesses sites – ainda estavam sendo apresentados como antídoto para uma doença.
Embora muitas organizações de consumidores tenham agora eliminado tais alegações de seus sites, elas não desapareceram completamente. Por exemplo, o website do Child Mind Institute, numa página intitulada “Medication for Kids with Depression,” fornece essa descrição de antidepressivos:
O fundador do Child Mind Institute é um dos mais proeminentes psiquiatras infantis dos Estados Unidos, Harold Koplewicz. Ele é presidente do Departamento de Psiquiatria da Criança e do Adolescente da Escola de Medicina da NYU e tem sido editor-chefe do Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology desde 1997. Uma missão primária do Instituto Child Mind, em sua página de perfil, diz: “educar e capacitar os pais, fornecendo informações e recursos confiáveis”.
Empresas Farmacêuticas
Como todos aqueles que assistiram à televisão na primeira década do novo milênio sabem, as empresas farmacêuticas usaram a história do desequilíbrio químico para vender seus antidepressivos. A Pfizer, por exemplo, inundou os canais com seu anúncio “Sad Blob” , e se prestarem atenção, verão que a Pfizer sabe que a história do desequilíbrio químico é infundada. No entanto, ela usa a história química para vender a sua droga de qualquer maneira. Ela realizava esse truque verbal em duas breves frases: “Enquanto a causa (da depressão) é desconhecida, a depressão pode estar relacionada a um desequilíbrio de produtos químicos naturais do cérebro entre as células nervosas do cérebro. A prescrição Zoloft trabalha para corrigir esse desequilíbrio”.
O anúncio fecha com esse lembrete: “Quando você souber mais sobre o que está errado, poderá ajudar a corrigi-lo”.
Tal é o rastro de fraude que os advogados poderiam apresentar se montassem um processo de ação coletiva. Eles poderiam detalhar como existe uma longa linha de pesquisa, que remonta aos anos 70, que não conseguiu descobrir que a baixa serotonina seria uma causa da depressão. Eles poderiam mostrar que em 1999 o próprio livro da APA declarou a teoria morta e enterrada. E então eles poderiam detalhar como a APA, os conselhos consultivos científicos de organizações de defesa e empresas farmacêuticas continuaram a promover a teoria do desequilíbrio químico depois disso, com antidepressivos apresentados como medicamentos que fixavam os desequilíbrios químicos. Essa promoção contínua é uma evidência de que a partir de 1999 esses três grupos estavam promovendo conscientemente uma falsidade, sobre a qual se poderia esperar que os pacientes agissem.
Isso é uma evidência de fraude médica – e, pode-se dizer, uma violência médica em grande escala.
A Outra Metade da História do Desequilíbrio Químico
Embora os pesquisadores não tenham descoberto que as pessoas diagnosticadas com depressão tinham sistemas anormais de serotonina antes de tomar um antidepressivo, eles descobriram que os compostos induzem a própria hipótese de anormalidade a causar o transtorno.
O mecanismo básico de um ISRS é bem conhecido. Quando um neurônio pré-sináptico libera serotonina no pequeno espaço entre os neurônios (conhecido como fenda sináptica), as moléculas de serotonina se ligam com receptores no neurônio pós-sináptico, e então, em um flash, a serotonina é removida da sinapse. Uma enzima metaboliza uma pequena quantidade da serotonina; o resto é rapidamente bombeado de volta ao neurônio pré-sináptico, entrando por um canal conhecido como SERT. Em um artigo de 1975, os cientistas da Eli Lilly relataram que a fluoxetina, o composto que seria comercializado como Prozac, bloqueia esse processo de reabsorção, causando uma ” acumulação de serotonina na sinapse”.
No entanto, o neurônio pré-sináptico tem “autorreceptores” em sua membrana terminal que monitoram os níveis de serotonina na sinapse e, com os níveis de serotonina se acumulando, esses autorreceptores começam a gritar, como disse um cientista, “desligue a máquina de serotonina”. Os neurônios pré-sinápticos começam a disparar a uma velocidade menor, enquanto os neurônios pós-sinápticos diminuem a densidade de seus receptores de serotonina.
Em outras palavras, a droga coloca o acelerador na transmissão serotonérgica; e o cérebro responde, colocando o freio.
Com o tempo, outras mudanças podem entrar em ação. Há loops de feedback que conectam diferentes sistemas neurotransmissores uns aos outros, e assim essa resposta inicial à droga é provavelmente um prelúdio para uma série de mudanças posteriores que ainda precisam ser identificadas. No entanto, a resposta inicial à fluoxetina foi dada mais cedo; e ela contou como a fluoxetina, em vez de normalizar as vias serotonérgicas, induz profundas anormalidades nesse sistema.
Em 1996, o diretor da NIMH, Steven Hyman, publicou um artigo intitulado “Iniciação e Adaptação”: Um Paradigma para a Compreensão da Ação Psicotrópica de Drogas” – [“Initiation and Adaptation: A Paradigm for Understanding Psychotropic Drug Action” -,que falava de como todas as drogas psiquiátricas poderiam ser compreendidas como criadoras de anormalidades no funcionamento do cérebro.
As drogas psiquiátricas, escreveu ele, criam “perturbação na função neurotransmissora”. Em resposta a essa perturbação, o cérebro passa por uma série de adaptações compensatórias; e em cada caso, a adaptação imediata é para que o cérebro se oponha aos efeitos da droga. Um antipsicótico bloqueia a transmissão da dopamina e, em resposta, as vias dopaminérgicas do cérebro se transformam, pelo menos por algum tempo. Um antidepressivo aumenta os níveis serotonérgicos na sinapse, e em resposta, o cérebro coloca um freio em suas vias serotonérgicas. Essas adaptações compensatórias, escreveu Hyman, “estão enraizadas em mecanismos homeostáticos que existem, presumivelmente, para permitir que as células mantenham o seu equilíbrio diante de alterações no ambiente ou mudanças no mileu interno”.
Hyman estava descrevendo mudanças adaptativas conhecidas como “tolerância oposta” a uma droga. E ele continuou a explicação: depois de um período de tempo a “administração crônica” da droga causa “alterações substanciais e duradouras na função neural”. Como parte desse processo, há mudanças nas vias de sinalização intracelular e na expressão gênica. Depois de algumas semanas, concluiu ele, o cérebro da pessoa está funcionando de uma maneira “qualitativa e quantitativamente diferente do estado normal”.
“Qualitativa e quantitativamente diferente” do que o normal. De fato, dois cientistas do Eli Lilly, Ray Fuller e David Wong, desde cedo observaram que a fluoxetina, por haver perturbado as vias serotonérgicas, poderia ser usada para estudar “o papel dos neurônios da serotonina em várias funções cerebrais – comportamento, sono, regulação da liberação de hormônios pituitários, resposta à dor e assim por diante”. Para conduzir tais experimentos, os pesquisadores poderiam administrar fluoxetina a animais para observar quais funções ficariam comprometidas. O esperado era que patologias aparecessem.
Tal era o estado do conhecimento científico sobre os antidepressivos enquanto tratamento para a depressão, no final dos anos 90. Não havia evidência de que pacientes deprimidos sofressem de baixa serotonina antes de tomarem um antidepressivo; mas a pesquisa tinha mostrado que uma vez que o fizessem, seu cérebro começaria a funcionar de uma maneira “qualitativa e quantitativamente diferente do estado normal”.
Os antidepressivos foram promovidos ao público como “agentes normalizantes”, quando na verdade os pesquisadores sabiam que eles eram agentes “anormalizantes”.
Danos causados
Em suas respostas ao trabalho de Moncrieff, muitos psiquiatras deram a entender um argumento: é “sem dano, sem falta”. “Os antidepressivos funcionam”, disseram eles; e assim a prescrição de antidepressivos seria uma prática útil, mesmo que houvesse alguma confusão sobre a causa da depressão e sobre o que as drogas faziam.
Eis como o psiquiatra de Massachusetts, Daniel Carlat, o colocou em sua entrevista no programa “On Point” da National Public Radio:
“Os médicos não sabem exatamente como funcionam (os antidepressivos). Os pacientes querem saber se há uma explicação. E há momentos em que temos que dar-lhes uma explicação resumida, mesmo que ela não seja totalmente precisa”.
Em termos de danos causados pelo desequilíbrio químico, que um antidepressivo reduz os sintomas do paciente durante algum período de tempo isso está fora de questão. A história do desequilíbrio químico informa ao paciente que ele ou ela sofre de uma patologia cerebral, que requer tratamento com um medicamento que trata essa patologia. Essa é uma história de diagnóstico que muda o senso de identidade de um paciente e a compreensão de sua própria mente. Além disso, o método de tratamento é concebido para mudar a maneira como o indivíduo responde emocionalmente ao mundo – esta é uma intervenção de um tipo muito profundo.
Na verdade, a decisão de tomar um antidepressivo coloca o paciente em um rumo de vida diferente. A decisão coloca uma pessoa num caminho de um futuro medicado; ao contrário da vida que a pessoa conhecia antes e da vida que a pessoa poderia ter se buscasse alguma outra forma de tratamento não-médico. Nesse sentido, a decisão de tomar ou não um antidepressivo age como o proverbial bifurcamento na estrada – duas vidas diferentes se estendem adiante.
Esse é o mal feito quando a história do desequilíbrio químico é contada aos pacientes que procuram ajuda para a depressão: Eles tomam uma decisão profunda sobre o seu futuro com base em uma mentira.
A história do desequilíbrio químico também tem feito mal ao nível social. Refaz o nosso senso coletivo de nós próprios.
Antes da chegada de Prozac ao mercado, uma pesquisa da NIMH constatou que apenas 12% dos adultos americanos diziam que tomariam um comprimido para tratar a depressão. Foi uma pesquisa que falou de um público que entendia, em algum nível, que experimentar períodos de sofrimento era normal; que a vida tinha seus altos e baixos; que muitas vezes as pessoas podem recorrer a uma resiliência interior – e apoio ambiental – para conduzi-los para fora do túnel de escuridão.
Mas depois veio a venda do modelo da doença psiquiátrica; e em ordem bastante rápida o público veio a ver a natureza humana sob uma nova luz: nosso humor seria dirigido por uma molécula chamada serotonina; e se uma pessoa experimentava depressão, tinha, nas palavras de Nancy Andreasen, um “cérebro partido”.
Essa é uma concepção que também abafa os esforços políticos para se criar uma sociedade que sustente melhor o bem-estar mental e emocional. A história do desequilíbrio químico colocou a causa da depressão dentro do cérebro do indivíduo, que se enquadra numa agenda neoliberal, mas produz uma cegueira nas condições sociais que promovem o sofrimento e a depressão: pobreza, falta de acesso a moradia digna, falta de apoio aos cuidados infantis, e assim por diante.
Como escreveu Moncrieff, as pesquisas constataram que mais de 85% do público chegou a acreditar que a depressão é causada pela baixa serotonina. Esse número fala de uma conspiração – por uma corporação, empresas farmacêuticas e psiquiatras acadêmicos – que traiu profundamente a nossa sociedade. Contaram-nos uma história, ainda que as suas próprias pesquisas tenham se mostrado falsas; e o fizeram porque isso beneficiava os interesses da corporação psiquiátrica e os interesses financeiros das companhias farmacêuticas. Quanto aos membros dos conselhos científicos, eles estiveram assinando uma história que os mantinha em boa posição enquanto “líderes de pensamento” da indústria.
Do ponto de vista jurídico, não importa realmente se “os antidepressivos funcionam”. Mentir para os pacientes e para a sociedade é uma forma de violência médica, e qualquer possível benefício terapêutico não desculpa essa decepção. No entanto, quando se examina essa alegação de que “os antidepressivos funcionam”, pode-se ver que se trata de uma continuação da falsa comercialização desses medicamentos.
Os antidepressivos funcionam?
Quando se diz ao público que um medicamento “funciona”, o público está sendo levado a acreditar que a maioria das pessoas que tomam o medicamento pode esperar receber um benefício. Um antibiótico, por exemplo, é um medicamento que pode ser dito que “funciona”. Quando a penicilina e outros antibióticos foram introduzidos nos anos 40, eles curaram infecções bacterianas e um grande número de doenças bacterianas: pneumonia, escarlatina, difteria e tuberculose, para citar algumas. Mas não se pode dizer que um antidepressivo funcione dessa maneira.
O que se pode dizer é que existem estudos clínicos que fornecem informações sobre os possíveis riscos e benefícios dos antidepressivos; tanto a curto como a longo prazo. As informações relevantes podem ser agrupadas em três tipos.
Ensaios controlados por placebo
Quando os psiquiatras afirmam que os antidepressivos “funcionam”, eles estão citando, em sua maioria, os achados de ensaios financiados pela indústria dos medicamentos. Metanálises desses ensaios de curto prazo descobriram que a diferença na redução dos sintomas entre os grupos tratados e placebo é de cerca de dois pontos na escala de classificação de Depressão Hamilton de 52 pontos. Embora essa diferença possa ser estatisticamente significativa, ela é de significância clínica questionável.
A melhor maneira de se entender essa diferença é olhar para o tamanho de seu efeito. Em nível individual, as respostas caem ao longo de uma curva; uma visualização do tamanho do efeito revela como as curvas para os grupos tratados com placebo e drogas são diferentes. Os pesquisadores concluíram que o “tamanho do efeito” nos testes da indústria é 0,3 (o tamanho do efeito pode variar de 0 a 3,0).
Como o gráfico abaixo revela, quando um tratamento tem um tamanho de efeito de 0,3, há uma sobreposição de 88% nas curvas dos dois grupos. Isso significa que se precisa tratar oito pessoas com um antidepressivo para produzir uma pessoa adicional que se beneficie do tratamento. Sete das oito pessoas tratadas com o medicamento serão expostas aos efeitos adversos do medicamento sem nenhum benefício adicional além do placebo.
Graphic by Kristoffer Magnusson, http://rpsychologist.com/de/cohend/
Estudos no Mundo-Real
Os ensaios financiados pela indústria são tipicamente conduzidos em um subconjunto de pacientes que provavelmente responderiam bem ao medicamento (sem comorbidades e assim por diante), e assim entendidos para não necessariamente refletir os resultados na população em geral. Estudos em pacientes do “mundo real”, que nos Estados Unidos são geralmente financiados pelo Instituto Nacional de Saúde Mental, não são tipicamente controlados por placebo, mas simplesmente procuram avaliar qual a porcentagem de pacientes respondem, de uma maneira significativa, ao tratamento.
Esses estudos têm relatado taxas de “resposta” a antidepressivos mais baixas do que os estudos financiados pela indústria, e particularmente taxas baixas de permanência.
Em um estudo de 2004 com 118 pacientes do mundo real tratados com um antidepressivo, apenas 26% dos pacientes “responderam” ao tratamento (o que significa que os seus sintomas diminuíram pelo menos 50% numa escala de classificação), e menos de 13% estavam em remissão ao final de 12 meses. Essas descobertas, os investigadores concluíram, “revelam taxas de resposta e remissão notavelmente baixas”.
O estudo STAR*D financiado pelo NIMH, que foi anunciado como o maior estudo com antidepressivo já conduzido, produziu resultados igualmente pobres em pacientes do “mundo real”. Os 4.041 pacientes inscritos no estudo foram dispensados até quatro estudos sobre um antidepressivo para encontrar um que levou à remissão (definida como uma pontuação abaixo de 7 na escala de Hamilton), e apenas 38% alcançaram esse nível de melhora.
Aqueles que remeteram, eles foram então levados a um estudo de acompanhamento de longo prazo, onde obteriam os melhores cuidados clínicos possíveis. No entanto, ao final de um ano, apenas 108 dos 4.041 pacientes que entraram no estudo STAR*D tinham sido enviados, e portanto permaneceram bem e no estudo até o fim. Todos os demais ou nunca haviam sido transferidos, recaíram ou desistiram em algum momento. Isso é uma taxa de permanência de um ano – uma taxa de 3%.
Mais recentemente, um grupo internacional de pesquisadores, em um estudo de 1.217 pacientes diagnosticados com grande transtorno depressivo, relatou que apenas 24% responderam ao tratamento com um antidepressivo (seja sozinho ou em combinação com psicoterapia). Trinta e quatro por cento eram “não-respondedores” a antidepressivos, e os 41% restantes se deram tão mal que foram considerados “resistentes ao tratamento”. Quase 60% acabaram tomando múltiplos medicamentos, inclusive antidepressivos múltiplos, antipsicóticos, benzodiazepínicos, e outras combinações de medicamentos.
Esses estudos do mundo real não foram controlados por placebo, e assim não houve comparação com um grupo semelhante de pacientes sem tratamento. Isso levanta a questão óbvia: Qual é o curso natural da depressão?
Antes da época dos antidepressivos, a depressão era entendida como um transtorno episódico, em oposição a uma doença crônica. Dizia-se que as taxas de recuperação espontânea excediam 50% em poucos meses, com essa taxa de recuperação atingindo cerca de 85% até o fim de um ano. Como Dean Schuyler, chefe da seção de depressão do NIMH, explicou em um livro de 1974, a maioria dos episódios depressivos “seguem seu curso e terminam com uma recuperação praticamente completa sem intervenção específica” [12].
Entretanto, após a introdução dos antidepressivos, o transtorno começou a ter um curso muito mais crônico. Nos anos 70, vários clínicos observaram que o medicamento estava causando uma “cronificação” da doença; e estudos epidemiológicos subseqüentes confirmaram que o curso da depressão a longo prazo havia mudado. O livro didático da APA de 1999 resumia as conclusões dos estudos mais recentes: “Apenas 15% das pessoas com depressão unipolar experimentam um único episódio da doença”, e para os 85% restantes, com cada novo episódio, a remissão se torna “menos completa e novas recorrências se desenvolvem com menos provocação ” [13].
Com os resultados para pacientes medicados tão pobres, o NIMH financiou um estudo para avaliar o curso da “depressão sem tratamento” na era moderna. Talvez o curso natural da depressão tivesse mudado? Em 2006, os pesquisadores relataram que 23% dos pacientes não medicados se recuperaram em um mês; 67% em seis meses; e 85% dentro de um ano. Esses foram os resultados, concluíram os pesquisadores, que ecoavam os da era pré-antidepressiva. “Se até 85% dos indivíduos deprimidos que passam sem tratamento somático se recuperam espontaneamente dentro de um ano, seria extremamente difícil para qualquer intervenção demonstrar um resultado superior a isso”, escreveram eles.
Essa é a equação de risco-benefício que emerge dos estudos de pacientes do mundo real. Talvez 25% responderá a um antidepressivo; e talvez cerca de 15% responderá ao tratamento e ficará bem. Há também razões para se acreditar que a taxa de recuperação de um ano para pacientes não tratados seja muito mais alta do que isso.
Resultados a longo prazo
Os ensaios financiados pela indústria fornecem uma equação de risco-benefício ao final de seis semanas sobre o medicamento. Os estudos clínicos em pacientes do mundo real fornecem informações sobre a porcentagem de pessoas diagnosticadas com depressão grave que, em algum momento durante estudos de maior duração (normalmente de seis meses a um ano), responderão a um antidepressivo e ainda estarão bem no final do estudo. A terceira pergunta que precisa ser avaliada é a seguinte: Como os pacientes tratados com antidepressivos se comportam durante períodos de tempo mais longos – dois anos ou mais?
Esta pergunta remete à mesma que surge nos estudos clínicos de um ano de duração: qual é o curso natural da doença a longo prazo? Para que um antidepressivo seja eficaz a longo prazo, ele precisaria melhorar essa taxa natural de recuperação.
Infelizmente, há abundantes evidências de que os antidepressivos, no conjunto, aumentam o risco de uma pessoa ficar cronicamente deprimida e com deficiências funcionais. Eu revi essa coleta de provas em Anatomia de uma Epidemia; um resumo dessa pesquisa pode ser encontrado aqui.
Em meados dos anos 90, o psiquiatra italiano Giovanni Fava levantou essa preocupação em uma série de artigos. Ele escreveu:
“Os medicamentos antidepressivos em depressão podem ser benéficos a curto prazo, mas pioram a progressão da doença a longo prazo, aumentando a vulnerabilidade bioquímica à depressão…”. O uso de drogas antidepressivas pode impulsionar a doença para um curso mais maligno e o tratamento sem resposta”.
Em seus artigos sobre esse assunto, Fava observou que os antidepressivos induzem mudanças no sistema de serotonina, o oposto de seu efeito pretendido; e argumentou que esse poderia ser o mecanismo que “sensibilizou” o cérebro para a depressão.
Em 2012, o psiquiatra americano Rif El-Mallakh, especialista em transtornos do humor, concluiu que os ISRSs poderiam induzir uma “disforia tardia crônica“. Ele observou que até 40% dos pacientes inicialmente tratados com um antidepressivo acabam sendo “resistentes ao tratamento”, e até 80% mantidos com os medicamentos sofrem uma recorrência dos sintomas.
“Um estado depressivo crônico e resistente ao tratamento é proposto para ocorrer em indivíduos que são expostos a antagonistas potentes de bombas de recaptação de serotonina (ISRSs) por períodos prolongados. Devido ao atraso no início desse estado depressivo crônico, ele é rotulado como disforia tardia. A disforia tardia se manifesta como um estado disfórico crônico que é inicialmente aliviado de forma transitória, mas que acaba por se tornar uma medicação antidepressiva que não responde. Os antidepressivos serotonérgicos podem ser de particular importância no desenvolvimento da disforia tardia”.
Essa é a lacuna entre o que pacientes deprimidos – e a sociedade em geral – têm aprendido sobre os antidepressivos nos últimos 30 anos e a história contada na literatura científica. O público foi levado a acreditar que os antidepressivos fixavam um desequilíbrio químico no cérebro e assim poderiam ser considerados um antídoto para a patologia que causava a depressão, e que estudos clínicos mostraram que esses medicamentos “funcionam”. Na verdade, a literatura da pesquisa contou a seguinte história:
A depressão não é causada por um conhecido desequilíbrio químico no cérebro.
Um antidepressivo faz com que o cérebro comece a funcionar de uma maneira “qualitativa e quantitativamente diferente” do normal.
Em estudos financiados pela indústria, apenas um em cada oito pacientes poderia ser beneficiado com o tratamento.
Estudos em pacientes do mundo real constataram que apenas uma minoria de pacientes responde a um antidepressivo e relativamente poucos permanecem bem no final de um ano
Os resultados a longo prazo para pacientes tratados são particularmente pobres, e há evidências de que o seu uso aumenta o risco de que uma pessoa fique cronicamente doente.
Isso, é claro, é uma informação que permitiria aos pacientes fazer uma escolha informada sobre se devem tomar um antidepressivo. No entanto – e este é um exemplo de como a APA continua a desinformar o público – aqui está o que a APAatualmente diz ao público sobre a eficácia dos antidepressivos:
“Entre 80% e 90% das pessoas com depressão acabam respondendo bem ao tratamento. Quase todos os pacientes obtêm algum alívio de seus sintomas”.
Por que é necessário um processo judicial?
Todas as sociedades precisam que as suas comunidades médicas forneção ao público informações honestas sobre o que é conhecido sobre a natureza de uma doença; e os riscos e benefícios de um tratamento para essa doença.
A história do desequilíbrio químico da depressão violou essa obrigação de honestidade, e de forma muito grave. Em lugar das informações necessárias para que um paciente deprimido desse consentimento livre e esclarecido, os pacientes – e o público – foram informados de uma história falsa que beneficiou os interesses da corporação e os interesses financeiros das companhias farmacêuticas. Em essência, uma história de marketing foi substituída por uma história científica.
Mad in America publicou numerosas histórias de pessoas a quem foi dito que sofriam um desequilíbrio químico no cérebro; cuja vida depois de tomar um antidepressivo, com tantos acabando em coquetéis de drogas, caiu e teve a sua vida arruinada. Suas histórias narram os danos extraordinários causados pela fraude do equilíbrio químico.
E no entanto, mesmo quando os psiquiatras dize que não há “nada de novo” com o trabalho de Moncrieff, não houve até agora nenhuma admissão pública dos delitos, ou desculpas, pelo engano dos pacientes e da sociedade, ao longo de décadas. Carlat, em seus comentários em On Point da NPR, até o justificou, pelo menos até certo ponto, colocando-o na categoria de uma pequena mentira leve. Às vezes, disse ele, os pacientes psiquiátricos precisam receber informações sobre medicamentos psiquiátricos que “não são inteiramente exatas”.
Enquanto isso, a APA prossegue com sua propaganda, dizendo ao público que quase todos os pacientes acabam respondendo bem aos antidepressivos. Essa é uma história que supera a história dos antidepressivos, dos fixadores químicos.
É por isso que é necessária uma ação judicial coletiva. Até o momento, aqueles que promovem o desequilíbrio químico sofrido não tem sofrido custo algum para fazê-lo. Pelo contrário, muito dinheiro foi ganho, as carreiras foram alavancadas; e a nossa sociedade tem suportado durante todo esse tempo esse enorme custo.
Um processo de ação coletiva serviria bem à sociedade. Isso colocaria os médicos na obrigação legal de dar “consentimento informado” e de uma disciplina médica para fornecer à sociedade informações que atendessem a esse padrão também.
Um novo estudo descobriu que uma intervenção de saúde mental realizada nas escolas piorou a saúde mental das crianças e não melhorou com relação ao abuso de drogas e com relação à ansiedade ou à depressão. A intervenção, Climate Schools, foi realizada em 18 escolas, enquanto outras 19 escolas serviram como o grupo de “controle” que não recebeu a intervenção. Mais de 3000 alunos australianos das 9ª e 10ª séries foram incluídos no estudo.
O resultado primário medido pelos pesquisadores foi a “internalização dos problemas”. As crianças que receberam a intervenção tiveram uma pontuação pior na média de 6 e 12 meses após a intervenção, do que as crianças que não receberam a intervenção. (Na marca dos 18 meses, não houve diferença entre os grupos).
“Em relação à linha de base, e em comparação com os controles, descobrimos que os alunos das Escolas Climáticas – condição de saúde mental – tiveram notas mais altas de internalização nos 6 e 12 meses pós-intervenção”, escrevem os pesquisadores.
As crianças que receberam a intervenção relataram um maior “conhecimento sobre saúde mental” posteriormente – o que os pesquisadores observam é que o aumento da consciência sobre “saúde mental” na verdade a piora.
Sobre os resultados secundários da depressão e ansiedade, não houve diferença entre os grupos (o que significa que a intervenção não teve efeito). A depressão e a ansiedade aumentaram significativamente ao longo do tempo para ambos os grupos de crianças.
Os pesquisadores também avaliaram a “angústia psicológica” geral e novamente não encontraram diferença entre as crianças que receberam a intervenção e aquelas que não a receberam.
Em resumo, eles escrevem: “Encontramos evidências de que nossa intervenção autônoma de saúde mental melhorou o conhecimento da saúde mental, porém não houve evidência de que a intervenção melhorou outros resultados de saúde mental, em relação a um controle”.
(Os problemas de internalização foram medidos usando-se os problemas emocionais e os problemas de pares subscritos no Questionário de Pontos Fortes e Dificuldades. A depressão e ansiedade foram medidas usando o Questionário de Saúde do Paciente-8 (PHQ-8) e a escala de Transtorno de Ansiedade Generalizada (GAD-7), respectivamente. A angústia psicológica foi medida usando o sexto item K6).
Os pesquisadores também se perguntaram se a conexão social poderia desempenhar um papel – isto é, será que as crianças mais ativas socialmente poderiam ter melhor saúde mental ou possivelmente receber mais benefícios com a intervenção? Mas os pesquisadores não encontraram nenhum efeito da conexão social em nenhuma de suas medidas. (Para medir isso, os pesquisadores pediram às crianças que escrevessem os nomes de três amigos; as crianças que foram listadas com mais freqüência foram consideradas mais ligadas socialmente).
O estudo foi liderado por Jack L. Andrews na Universidade de New South Wales e publicado em Psychological Medicine.
A intervenção de saúde mental das Escolas Climáticas é cobrada como sendo baseada em terapia cognitivo-comportamental e consiste em seis sessões de 40 minutos de aula. Ela se destina especificamente a reduzir a ansiedade e a depressão. Foi ministrada em adição às aulas regulares de saúde das escolas, que já incluem um componente obrigatório de saúde mental.
Os pesquisadores reconhecem que estudos anteriores também descobriram que este tipo de currículo universal de saúde mental para crianças é, na melhor das hipóteses, ineficaz. Eles escrevem,
“Nossos resultados estão dentro de um conjunto crescente de trabalhos que indicam a eficácia limitada das intervenções universais para adolescentes na redução da ansiedade e depressão. Por exemplo, duas revisões sistemáticas enfocando a eficácia da terapia cognitiva comportamental (TCC) – intervenções de resiliência informada para jovens não encontraram benefícios para os sintomas de depressão ou ansiedade pós-intervenção”.
Eles acrescentam que as intervenções de saúde mental que visam especificamente crianças em situação de risco para a má saúde mental possivelmente sejam mais eficazes, mas que há poucas evidências que sustentem essa suposição. De fato, eles citam evidências de que intervenções direcionadas podem realmente aumentar o bullying e o estigma para as crianças em situação de risco incluídas.
Essas intervenções maciças podem ser realizadas com a melhor das intenções, mas isso não significa que elas sejam eficazes. Por exemplo, o programa D.A.R.E., realizado nas escolas dos Estados Unidos durante décadas numa tentativa de reduzir o uso de drogas na juventude, foi reavaliado como um fracasso completo – um desperdício de bilhões de dólares dos contribuintes.
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Andrews, J. L., Birrell, L., Chapman, C., Teesson, M., Newton, N., Allsop, S., . . . & Slade, T. (2022). Evaluating the effectiveness of a universal eHealth school-based prevention programme for depression and anxiety, and the moderating role of friendship network characteristics. Psychological Medicine. Published online on July 15, 2022. https://doi.org/10.1017/S0033291722002033 (Link)
Segundo matéria publicada no site Brasil de Fato, de 22 de maio de 2022, as Comunidades Terapêuticas receberam o investimento público de R$ 560 milhões do orçamento federal nos últimos quatro anos, em nome da política de guerra às drogas. Enquanto isso, os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial), dispositivos fundamentais de assistência e de cuidado em liberdade da Reforma Psiquiátrica, não recebem aumento desde 2011. A ideia central da Reforma é a construção de uma Rede de Atenção Psicossocial, com múltiplos dispositivos, na qual os CAPS exercem um papel fundamental. O programa Fantástico, da Rede Globo, do dia 19 de junho deste ano, apresentou um pouco das comunidades terapêuticas. Mas comunidades religiosas são o mesmo que comunidades terapêuticas? O que são as comunidades terapêuticas?
Para melhor se entender o que são as comunidades terapêuticas, eu tive a honra de entrevistar o Prof. Dr. Manoel Olavo Loureiro Teixeira, psiquiatra, professor e pesquisador da Fundação Oswaldo Cruz e do Instituto de Psiquiatria da UFRJ, militante da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Dr. Manoel Teixeira dedicou parte de seu trabalho à análise do modelo assistencial das Comunidades Terapêuticas, incluindo sua dissertação de mestrado, “O Cristal de Várias Faces: a Psicanálise, o Campo de Saber Psiquiátrico e o Modelo Assistencial das Comunidades Terapêuticas” (IPUB/UFRJ, 1993).
Segundo ele, as Comunidades Terapêuticas surgiram na Inglaterra, após o final da Segunda Guerra Mundial, como uma reação ao modelo tradicional do asilo psiquiátrico. O conceito de comunidade terapêutica apareceu na Inglaterra, entre o final dos anos 1940 e início dos anos 1950, baseado no modelo concebido pelo psiquiatra sul-africano Maxwell Jones (1907-1990). Posteriormente, o movimento das comunidades terapêuticas espalhou-se pelo mundo, chegando à América Latina e ao Brasil, onde teve grande repercussão nas décadas de 1960 e 1970. As comunidades terapêuticas apareceram como um modo de reorganização hospitalar, empregando certa leitura da psicanálise como instrumento de tradução das relações institucionais, que passam a ser entendidas como uma pequena comunidade humana, formada por pacientes e técnicos, no espaço de convivência das enfermarias psiquiátricas.
É esta a realidade das chamadas comunidades terapêuticas hoje no Brasil? Será que as instituições hoje chamadas de comunidades terapêuticas em nosso país, ligadas a Igrejas e movimentos religiosos neopentecostais, e voltadas principalmente para o atendimento de dependentes químicos, tem alguma relação com o ideário que estruturou originalmente o movimento das Comunidades Terapêuticas? O Dr. Manoel nos esclarecerá estas dúvidas.
Luciana: O que são as comunidades terapêuticas? Comunidades religiosas são o mesmo que Comunidades Terapêuticas?
Manoel Teixeira: Absolutamente não. O movimento das comunidades terapêuticas é algo específico, que acontece num dado contexto histórico. Na sua origem, as comunidades terapêuticas nada tem a ver com práticas religiosas, muito menos com o que se faz hoje em dia no Brasil com este nome.
O movimento das comunidades terapêuticas surgiu na Europa, após o fim da II Guerra Mundial, como uma nova proposta de funcionamento do hospital psiquiátrico. Fundamentava-se na ideia de humanização do tratamento dos doentes mentais, na crítica ao isolamento dos hospícios, no desejo de democratização das relações entre técnicos e pacientes. Sua experiência mais significativa iniciou-se em 1947, com a criação do Industrial Neurosis Unit, no Belmont Hospital, coordenado pelo psiquiatra sul-africano Maxwell Jones. A expressão “comunidade terapêutica” aparece pela primeira vez num artigo de Thomas Main, publicado no Bulletin of the Menninger Clinic, em 1946.
Os princípios de funcionamento de uma comunidade terapêutica incluíam práticas grupais, ressocialização, criação de uma atmosfera terapêutica e trabalho ativo sobre as relações entre pacientes e de pacientes com a equipe de atendimento. Para isto, utilizavam-se técnicas de terapia grupal e individual, visando o reforço da autonomia individual e a correção de comportamentos desadaptativos. Isto conduziu à introdução de trabalhos grupais no interior do hospital: grupos operativos, recreativos, artísticos e grupos terapêuticos propriamente ditos. A principal modalidade de tratamento era a aprendizagem social (social learning). Partia-se do princípio de que os pacientes reproduziam aspectos de sua problemática emocional nas relações que estabeleciam com outros pacientes e com membros da equipe técnica. A enfermaria psiquiátrica seria o espaço para a investigação dessas relações, de uma maneira que permitisse seu reconhecimento, sua correção e a incorporação de novas condutas. Algumas regras de funcionamento eram consideradas essenciais:
– O ambiente da enfermaria deveria ser acolhedor, vivo e ativo, permitindo a ambientoterapia.
– Os canais de comunicação deveriam ser abertos.
– A reunião geral de enfermaria seria o espaço principal da comunidade. Estas reuniões seriam abertas, com a participação de todos os pacientes e membros da equipe.
– Haveria reuniões diárias de equipe, visando explorar as comunicações feitas na reunião geral.
– Deveria haver um máximo reduzido de pacientes por enfermaria.
– Haveria um aumento no número de profissionais envolvidos no atendimento. Surge uma equipe multidisciplinar, com psiquiatras, enfermeiros, psicanalistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais.
– Haveria um novo papel na estrutura de atendimento: os terapeutas sociais ou auxiliares psiquiátricos. Este papel era exercido, originalmente, por estudantes de ciências sociais. Depois, por estudantes de medicina e psicologia.
– Ocorreria certa difusão de papéis entre os membros da equipe, alterando-se a rigidez do modelo tradicional.
– O papel de coordenação da enfermaria psiquiátrica, antes exercido por psiquiatras de formação biológica, passaria a ser feito por psiquiatras de orientação psicanalítica.
– A terapia ocupacional ganharia destaque entre as atividades da enfermaria, agindo como elemento organizador do cotidiano. Utilizava-se música, pintura, cerâmica, colagens, etc.
– A mudança de personalidade, pela substituição de mecanismos desadaptativos de comportamento, seria o objetivo final do tratamento.
Luciana: Historicamente, como foi constituído o ideário que estruturou a proposta das comunidades terapêuticas?
Manoel Teixeira: As comunidades terapêuticas surgiram como uma reorganização do funcionamento hospitalar com o intuito de aumentar a comunicação entre a equipe de profissionais, permitindo o aumento de informações sobre as interações entre os pacientes e a identificação de conflitos presentes no ambiente. Na experiência pioneira do Hospital Belmont (1947-1952), Maxwell Jones instala um Centro de Reabilitação Social com o intuito de tratar casos de distúrbios de personalidade em adultos e adolescentes. Para Jones, o estabelecimento de decisões democráticas entre equipe e pacientes iria contrapor-se à infantilização causada pela estrutura excessivamente rígida do hospital psiquiátrico convencional. O desenvolvimento do espírito comunitário e da responsabilidade coletiva seria obtido através de reuniões comunitárias – a célula básica da comunidade terapêutica. Mais tarde, o modelo é adaptado para hospitais psiquiátricos, encarregados de tratar casos de psicoses e neuroses graves.
A psicanálise, então a principal fonte de saber disponível sobre a intersubjetividade, ganhou importância decisiva no projeto. Desenvolveu-se o conceito de tratamento psiquiátrico com orientação psicodinâmica, usando contribuições da psicanalista inglesa Melanie Klein sobre modalidades primitivas de funcionamento psíquico; do psiquiatra e psicanalista inglês Wilfred Bion sobre o funcionamento dos grupos humanos e técnicas de terapia grupal, além da experiência de atendimento da Clínica Tavistock, por ele dirigida, em Londres; a experiência de abordagem psicanalítica de pacientes psiquiátricos na Clínica Menninger, em Topeka, Kansas, USA; as técnicas de psicodrama, desenvolvidas por Jacob Levy Moreno; e a redescoberta do trabalho do psiquiatra alemão Hermann Simon, introdutor da ideia de terapia ocupacional no tratamento de pacientes psiquiátricos, no começo do século XX.
O movimento das comunidades terapêuticas foi um dentre vários movimentos institucionais que buscaram questionar e modificar o modelo de assistência do hospital psiquiátrico, como a psicoterapia institucional francesa, a psiquiatria comunitária norte-americana e a psiquiatria democrática italiana, inseridos no contexto de transformação do campo de saúde mental ao longo da segunda metade do século XX. Estes movimentos fundamentavam-se na percepção do manicômio como um lugar de abandono e cronificação. Tais transformações associaram-se ao conjunto de mudanças políticas e sociais ocorridas após a Segunda Guerra Mundial, que consolidaram o Estado do Bem-Estar Social europeu e, na psiquiatria, visaram a humanização e a democratização das relações em suas instituições.
Luciana: Como surgiram as comunidades terapêuticas no Brasil?
Manoel Teixeira: Pode-se dizer que há dois momentos diferentes na história das comunidades terapêuticas no Brasil. No primeiro deles, nas décadas de 1960 e 1970, surgiram diversas experiências de comunidades terapêuticas no Rio Grande do Sul (Clínica Pinel de Porto Alegre), em Pernambuco, em São Paulo, no Rio de Janeiro (Seção Olavo Rocha do Pavilhão Odilon Galotti do Centro Psiquiátrico Pedro II, no Hospital Pinel), enfim, por todo o país, com a perspectiva de reformular o atendimento hospitalar dos pacientes internados. Este período reuniu trabalhos feitos em clínicas privadas, que buscavam modernizar seus serviços, e projetos de melhoria da atenção em manicômios e hospitais públicos, em geral grandes depósitos onde os pacientes eram relegados ao abandono e maus tratos. Por coincidência, as experiências das comunidades terapêuticas no Brasil neste período ocorreram durante a ditadura militar. Suas características, por promoverem atividades expressivas, oferecerem estágio para estudantes da área de saúde (os acompanhantes terapêuticos) e incentivarem atividades coletivas e democráticas no ambiente hospitalar, acabaram atraindo jovens profissionais psi e estudantes ávidos por experiências de liberdade num período de trevas democráticas. No Brasil, como em outros países da América Latina, as comunidades terapêuticas dos anos 1960 e 1970 tornaram-se veículos de difusão da psicanálise no meio psiquiátrico e espaços de resistência democrática ao autoritarismo político vigente. Entretanto, o modelo das comunidades terapêuticas acabou se banalizando e perdendo força, ao final dos anos 1970. Vários dispositivos de tipo manicomial, públicos e privados, como a Clínica Dr. Eiras de Paracambi, se autoproclamaram comunidades terapêuticas, sem adotar o funcionamento deste modelo assistencial, limitando-se a mudanças cosméticas ou de hotelaria. O movimento das comunidades terapêuticas então se esvazia, e a primeira fase se encerra.
Num segundo momento, a partir dos anos 1990, surgem no Brasil, com o nome de comunidades terapêuticas, instituições religiosas destinadas à internação de dependentes químicos, em sua quase totalidade administrados por grupos católicos ou evangélicos neopentecostais. A abordagem de tipo psiquiátrica ou psicológica é secundária nestes locais. A partir dos anos 2000, junto ao crescimento das Igrejas Evangélicas no Brasil, verificou-se uma grande expansão deste tipo de estabelecimento. Do ponto de vista de sua proposta de atendimento, as comunidades terapêuticas de orientação religiosa nada tem a ver com as comunidades terapêuticas de Maxwell Jones. Na verdade, seu funcionamento sequer pode ser comparado ao modelo clássico do hospital psiquiátrico, estabelecido por Philippe Pinel na virada do século XVIII para o XIX. Pinel introduziu a ideia de um manicômio laico e baseado em referências médicas e científicas de tratamento, quando o alienismo, como então era chamada a psiquiatria, organizou-se como especialidade médica voltada para os problemas mentais. As comunidades terapêuticas existentes atualmente no Brasil funcionam de modo pré-pineliano, por assim dizer. Na prática, lembram os antigos hospitais gerais europeus do século XVII e XVIII, anteriores à criação da psiquiatria. Os hospitais gerais eram grandes depósitos humanos, criados de acordo com o ideário de filantropia católica, nos quais eram recolhidos à força mendigos, alcoólatras, libertinos, loucos, hereges e excluídos sociais das cidades europeias, para serem submetidos a isolamento social, recuperação moral, punição, trabalhos forçados e doutrinação religiosa. É o que ocorre atualmente nas comunidades terapêuticas brasileiras, onde são frequentes denúncias de internações forçadas e prolongadas, isolamento em fazendas distantes da sociedade, privação de liberdade, maus tratos, medidas disciplinares de punição, como reclusão em celas e redução de alimentos, trabalhos forçados e uma abordagem baseada na doutrinação religiosa de tipo cristã neopentecostal. Vale dizer, uma visão exclusivamente moral e punitiva do problema. Isto corresponde a um grave retrocesso na abordagem da complexa e multifatorial questão da dependência química, e um grave retrocesso na política de atenção psicossocial. E está em conflito com os princípios da lei 10216, que regulamenta a assistência em Saúde Mental no Brasil.
Luciana: Qual lugar estes dispositivos ocupam no SUS?
Manoel Teixeira: Até o começo do governo Jair Bolsonaro, a maioria das comunidades terapêuticas para dependentes químicos era mantida por doações de grupos religiosos cristãos, ou funcionava como instituição privada paga. Muitas delas já faziam parte da rede assistencial do SUS, por convênio com o Ministério da Saúde, fornecendo leitos destinados à internação de dependentes químicos, de forma complementar na rede assistencial. O governo Bolsonaro reorientou a política pública de assistência em álcool e outras drogas, e decidiu tornar a internação hospitalar em comunidades terapêuticas o recurso central de atenção para dependentes químicos. Portanto, decidiu destinar a maior parte dos recursos públicos a estas unidades. Para facilitar o credenciamento de instituições de internação para dependentes químicos, foi criado uma forma paralela de credenciamento e financiamento. Em março de 2019, numa ação conjunta da Confederação das Comunidades Terapêuticas e do Ministério da Cidadania (cuja titularidade é exercida por Damares Silva, ligada a grupos evangélicos neopentecostais), foi aprovada uma legislação específica para regulamentação e financiamento público de leitos de internação nas comunidades terapêuticas, de acordo com a política nacional sobre drogas – Pnad. Embora as comunidades terapêuticas pertençam formalmente a rede SUS de atenção psicossocial, passaram a ser credenciadas e financiadas pelo Ministério da Cidadania, como parte da política nacional de combate às drogas. Criou-se um caminho alternativo de financiamento, para priorizar uma política assistencial que está na contramão do modelo de atenção psicossocial vigente no país, por privilegiar a internação hospitalar e a exclusão social. O governo Bolsonaro dobrou a verba destinada às comunidades terapêuticas e sextuplicou o número de vagas custeadas pela União (fonte: Folha de São Paulo, Saúde – in site da ABRASME). Mais de 60 % das comunidades terapêuticas contratadas pelo Ministério da Cidadania em 2019 tem ligações diretas com grupos religiosos cristãos ou são presididas por pastores evangélicos ou sacerdotes. Existem hoje cerca de 3000 comunidades terapêuticas no Brasil. 700 delas já mantém convênio com financiamento público federal, e este número não para de crescer.
Luciana: As comunidades terapêuticas devem continuar a ser parte da Rede de Saúde Mental do SUS?
Manoel Teixeira: A lei 10216, de abril de 2001, dispõe sobre as condições de atendimento na rede pública de saúde mental do SUS. Embora esteja sob ataque desde o começo do governo Bolsonaro, são estes os princípios que regem a assistência em saúde mental no Brasil. São princípios gerais da lei 10216 garantir que o paciente seja tratado com humanidade, de preferência em serviços comunitários de saúde mental. É vedada a internação em instituições com características asilares, ou a hospitalização a longo prazo. A internação involuntária deve ser comunicada, quando efetuada, ao Ministério Público Estadual. Tais internações só devem ocorrer quando os recursos extra-hospitalares estiverem esgotados. Nada disto se observa em muitas comunidades terapêuticas. O tipo de abordagem que ocorre em muitas delas contraria os princípios gerais da legislação em vigor, no que diz respeito aos direitos dos pacientes. Muitas comunidades terapêuticas brasileiras têm inegáveis características manicomiais de funcionamento. Como já dissemos, embora estejam formalmente ligadas ao modelo de atenção psicossocial do SUS, muitas comunidades terapêuticas não se adequam à proposta de construção de uma rede assistencial de dispositivos múltiplos e comunitários previsto em lei, nem à ideia do cuidado em liberdade. Seu próprio financiamento por uma fonte diferente comprova este fato. Nos últimos anos, os CAPS AD e demais dispositivos da rede SUS de atenção em álcool e outras drogas vem sendo negligenciados e subfinanciados. O governo federal, ao priorizar internações nas comunidades terapêuticas, está reforçando um projeto neomanicomial, de tipo religioso, responsável por isolamento social, internações prolongadas, desrespeito aos direitos dos pacientes e práticas terapêuticas no mínimo questionáveis, em termos científicos.
Luciana: Quais as alternativas de cuidado às Comunidades Terapêuticas?
Manoel Teixeira: Na verdade, o Brasil já tem um modelo de atenção psicossocial para usuários de álcool e drogas, e para seus familiares. A portaria 2197 do MS, de 14 de outubro de 2004, definiu a política para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas, priorizando ações de caráter terapêutico, preventivo, educativo e reabilitador. Também estabeleceu um programa que inclui componentes assistenciais da atenção básica, como ações ambulatoriais e da saúde de família, componentes de atenção específica nos CAPS-AD (Centros de Atenção Psicossocial especializados em Álcool e outras Drogas), ambulatórios e outras unidades extra-hospitalares especializadas, um componente de atenção e assistência hospitalar de referência e um componente de rede de suporte social (associações de ajuda mútua e entidades da sociedade civil), complementar à rede de serviços do SUS. Portanto, trata-se de um projeto de rede assistencial com atuação articulada, capilarizada e de base territorial, oferecendo atendimento em todos os níveis de assistência para o dependente químico. Neste modelo, existe lugar para internações, em leitos hospitalares para desintoxicação e repouso, ou internações de curta duração em hospitais para tratamento da dependência química. Mas esta não é a principal, nem a única alternativa disponível.
De fato, são as chamadas comunidades terapêuticas que deveriam se adequar aos princípios básicos da lei 2016 e adotar os parâmetros assistenciais da rede SUS de atenção psicossocial. Entretanto, em flagrante contraposição ao modelo assistencial vigente, o governo federal tem adotado uma política de atendimento de dependentes químicos baseada em internações hospitalares prolongadas nas comunidades terapêuticas, com consequências nefastas. O que causa espécie é o fato evidente de que a promoção deste retrocesso beneficia aliados do governo atual junto às denominações neopentecostais, proprietários da maioria das instituições que vem obtendo financiamento público para leitos de internação de comunidades terapêuticas.
As comunidades terapêuticas já faziam parte da rede de assistência do SUS há algum tempo, inclusive recebendo financiamento por convênio com o Ministério da Saúde. Entretanto, eram apenas um dos recursos existentes na rede assistencial. No governo Bolsonaro, o que se verificou foi a criação de um caminho escuso de credenciamento e financiamento maciço de comunidades terapêuticas, através do Ministério da Cidadania, como modo de agilizar convênios, burlar a fiscalização do Ministério da Saúde quanto à necessária adequação aos requisitos previstos pela lei 2016, e estabelecer um padrão de assistência hospitalocêntrico, baseado em internações hospitalares.
Em síntese, pode-se dizer que o governo Bolsonaro vem retirando verbas da Rede de Atenção Psicossocial, incluindo os CAPS e CAPS-AD, com o objetivo de desmontar a Reforma Psiquiátrica, e destinando estas verbas, via Ministério da Cidadania, para o financiamento de leitos de internação prolongada e com características manicomiais, nas comunidades terapêuticas que pertencem à sua base evangélica de apoio político.
Estudantes de medicina, psicologia e psiquiatria, e profissões de saúde aliadas aprendem sobre psiquiatria através da leitura de livros didáticos psiquiátricos. Eles geralmente acreditam no que lêem e o reproduzem em seus exames. Portanto, os livros didáticos universitários são uma poderosa ferramenta de doutrinação – para se chegar à “opinião certa”, mesmo quando ela está errada.
Ao terem passado nos exames, os estudantes defenderão com unhas e dentes o que aprenderam. É um traço curioso da psicologia humana que uma vez que se tenha tomado uma decisão, mesmo quando estava em sérias dúvidas, se passe a defender vigorosamente a sua posição quando alguém provar que a outra opção era a correta.
É muito importante, portanto, que as informações veiculadas nos livros didáticos psiquiátricos estejam corretas. E esse é o problema. Há uma enorme diferença entre a narrativa psiquiátrica oficial e o que a ciência mostra.
Muito do que os principais psiquiatras dizem e escrevem é incorreto: sobre a confiabilidade dos diagnósticos psiquiátricos; sobre as causas dos transtornos psiquiátricos; se as causas podem ser vistas em um exame cerebral ou química cerebral; e quais são os benefícios e danos das drogas psiquiátricas, eletrochoque e tratamento forçado. Isto tem sido amplamente documentado por psiquiatras críticos e outros.
A discrepância entre opinião e ciência também é predominante nos livros didáticos psiquiátricos. As próximas gerações de profissionais da saúde aprenderão, portanto, sobretudo durante os seus estudos, o que é comprovadamente incorreto em detrimento de seus pacientes.
Tem sido os pacientes e seus parentes quem têm acertado, não os psiquiatras. Uma pesquisa com 2.031 australianos mostrou que as pessoas pensavam que os comprimidos para depressão, as pílulas para psicose, o eletrochoque e a admissão em uma enfermaria psiquiátrica eram mais freqüentemente prejudiciais do que benéficos. Os psiquiatras sociais que haviam feito a pesquisa ficaram insatisfeitos com as respostas e argumentaram que as pessoas deveriam ser treinadas para chegar à “opinião correta”.
Mas o público em geral não tem estado errado. Suas opiniões e experiências estão de acordo com as informações científicas mais confiáveis que hoje temos.
Temos uma situação em que os “clientes”, os pacientes e seus familiares não concordam com os “vendedores”, com os psiquiatras. Quando este é o caso, os vendedores geralmente são rápidos para mudar seus produtos ou serviços, mas isto não acontece na psiquiatria, que tem o monopólio do tratamento de pacientes com problemas de saúde mental, tendo os médicos de família como sendo a sua complacente equipe de vendas de primeira linha e que não fazem perguntas incômodas sobre o que estão vendendo.
Na Suécia, o Conselho Nacional de Saúde recomenda que todos os adultos com depressão leve a moderadamente severa recebam psicoterapia, mas apenas 1% a recebem. Isto ilustra que a psiquiatria é um comércio perverso. Ela não ajuda os pacientes como eles querem ser ajudados, mas ajuda a ela mesma.
Em 2021, tive a idéia de que se eu lesse e avaliasse os livros didáticos mais usados na Dinamarca e escrevesse o meu próprio livro didático explicando o que estava errado com os outros, isto poderia abrir os olhos para os estudantes em todos os lugares.
Escrevi um livro sobre o que encontrei, que todos os usuários do site Mad in Brasil (versão em português) podem obter gratuitamente, bastando enviar um e-mail para pcg AT scientificfreedom.dk. Está em pdf.
Não se espera que os livros didáticos dinamarqueses sejam diferentes dos de outros países, porque a psiquiatria convencional é a mesma em todos os países. Espero que outros pesquisadores analisem os livros didáticos usados em seus países como eu o fiz.
Ao ler livros, pode ser difícil descobrir o que não está lá, mas que deveria ter sido mencionado. Portanto, antes de começar a ler, descrevi em um protocolo o que acredito que deveria ser mencionado nos livros didáticos psiquiátricos.
As questões centrais que escolhi são aquelas de importância óbvia para os pacientes e aquelas consideradas controversas, por exemplo, se os transtornos psiquiátricos podem ser vistos em um exame cerebral. Os subtítulos do meu protocolo foram as causas de transtornos psiquiátricos, diagnósticos, benefícios de drogas, danos das drogas, retirada de drogas psiquiátricas, estigmatização, consentimento informado, psicoterapia e outras intervenções psico-sociais e o eletrochoque. Como existem centenas de diagnósticos psiquiátricos, eu me concentrei em psicose, depressão, bipolar, TDAH, transtornos de ansiedade e demência.
Identifiquei os cinco livros didáticos psiquiátricos na Dinamarca mais usados por estudantes de medicina e psicologia e avaliei se as informações apresentadas sobre as causas, diagnóstico e tratamento eram adequadas, corretas e baseadas em evidências confiáveis. Os livros didáticos estavam em dinamarquês, tinham um total de 2969 páginas e foram publicados entre 2016 e 2021.
Entre os autores estavam incluídos alguns dos mais proeminentes professores dinamarqueses de psiquiatria, porém os livros didáticos estavam longe de ser baseados em evidências. Freqüentemente contradiziam as evidências mais confiáveis; vários grupos de autores às vezes forneciam mensagens contraditórias mesmo dentro do mesmo livro; e a maneira como eles usavam referências era insuficiente. Eu esperava que quanto mais implausíveis fossem as alegações, menos provável seria que elas fossem referenciadas.
Em resumo, descobri uma ladainha de afirmações enganosas e errôneas sobre as causas dos distúrbios de saúde mental, se são genéticas, se podem ser detectadas em um exame cerebral, se são causadas por um desequilíbrio químico, se os diagnósticos psiquiátricos são confiáveis, e quais são os benefícios e danos das drogas psiquiátricas e eletrochoques.
Muito do que é alegado é desonestidade científica. Eu também descrevo fraudes e manipulações sérias com os dados em pesquisas freqüentemente citadas.
O debate sadio e sem preconceitos sobre questões essenciais na psiquiatria é raro. Quando os defensores do status quo não têm contra-argumentos válidos contra as críticas de suas práticas, eles não respondem às críticas, mas atacam a credibilidade de seu oponente.
Se você fizer perguntas a seus professores com base em meu livro, ou em outros livros ou artigos científicos que escrevi, você pode ser enganado com respostas como, “Gøtzsche? Eu nunca ouvi falar dele” (mesmo sabendo quem eu sou), “Não perca seu tempo com ele”, “O professor Gøtzsche é um psiquiatra? Ele já tratou de pacientes psiquiátricos? Como ele pode julgar o que nós fazemos”? Ou dirão que “Gøtzsche é um antipsiquiatra”, que é o derradeiro pseudo-argumento que os psiquiatras usam.
Não se deve aceitar tais respostas, mas sempre se deve pedir as provas.
Os autores dos cinco livros didáticos incluem alguns dos mais proeminentes professores de psiquiatria da Dinamarca. Não há razão para acreditar que a traição sistemática da confiança pública seja diferente em outros países. Em todos os lugares vemos as mesmas mentiras, negação, omissões de pesquisa que são embaraçosas para a auto-imagem da psiquiatria e para a narrativa oficial, e informações enganosas sobre a psiquiatria. Robert Whitaker ilustrou isso de forma convincente em sua revisão do novo livro de Thomas Insel.
Insel, que é chamado “America’s psychiatrist”, foi diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH) por 13 anos, até 2015. Em 2022, ele publicou o livro “Healing” (Cura): Nosso caminho da Doença Mental para a Saúde Mental. O livro apresenta uma argumentação não intencional para se abolir a psiquiatria, apesar de Insel tentar apoiá-la.
Sendo um ex-diretor do NIMH, Insel deveria ter contado a seus leitores sobre os maus resultados a longo prazo do tratamento com medicamentos psiquiátricos, como o documentado em pesquisas caras e de prestígio financiadas pelo NIMH.
Ele não o fez. Insel transformou areia em ouro ao fazer um desvio horrível. Ele alegou que os tratamentos atuais são necessários mas não suficientes para curar distúrbios complexos do cérebro. Isto não tem absolutamente nenhuma relação com o caso. Ele citou o seu predecessor Steven Hyman, que disse que precisamos saber muito mais sobre a biologia das doenças mentais antes de “iluminarmos um caminho através de terreno científico muito difícil” e desenvolvermos medicamentos que sejam tão eficazes quanto a insulina ou os antibióticos.
O pomposo palavreado do livro de Insel encobriu o fato de que a psiquiatria biológica é um fracasso total, o que a história tem mostrado tão claramente. Além disso, as fantasias mal fundamentadas de Insel sobre um futuro melhor não eliminam o imenso dano que sua especialidade inflige atualmente a centenas de milhões de pessoas.
Na terra da aventura de Insel, os médicos são mais eficazes hoje do que eram há 25 anos. De fato. Eles estão prejudicando os seus pacientes mais do que nunca, à medida que o uso de drogas psiquiátricas aumenta o tempo todo, enquanto o número de pessoas com pensão por invalidez por causa de problemas de saúde mental também aumenta.
Concluo que a psiquiatria biológica não levou a nada de útil e que a psiquiatria como especialidade médica é tão prejudicial que deveria ser dissolvida. As pessoas não devem receber drogas, exceto em algumas situações agudas, mas sim psicoterapia e outras intervenções psicossociais.
