Muitos são os usuários de serviços interessados em diminuir o uso de antipsicóticos com ajuda profissional

De
Richard Sears
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Em um novo artigo publicado na BMC Psychiatry, Nadia Crellin e seus colegas exploram como os usuários de serviços experimentam o uso antipsicótico a longo prazo. A presente pesquisa examinou entrevistas com 269 participantes que atualmente tomam medicamentos antipsicóticos. 33% estavam satisfeitos com o uso contínuo de antipsicóticos a longo prazo, 19% disseram que tomavam seus medicamentos com relutância, 24% aceitavam o uso de antipsicóticos a curto prazo, e 18% dos participantes relataram não gostar ativamente de seus medicamentos.

Os pesquisadores também descobriram que 31% dos participantes gostariam de parar a medicação antipsicótica com ajuda profissional, e 45% queriam reduzir suas doses de antipsicóticos. Os autores escrevem:

“Muitos pacientes diagnosticados com esquizofrenia ou transtornos relacionados aos serviços de saúde mental na comunidade estão descontentes com a ideia de tomar medicamentos de forma contínua ou por toda a vida e gostariam de tentar reduzir ou interromper a medicação em algum momento. O apoio profissional foi identificado como importante para atingir este objetivo. Orientação sobre como apoiar as pessoas a tomar decisões informadas sobre o tratamento antipsicótico de longo prazo e reduzir ou descontinuar se desejarem, aumentaria as opções disponíveis para os pacientes que estão tomando antipsicóticos de longo prazo”.

O uso de antipsicóticos a longo prazo tem sido examinado por vozes de dentro e fora das psicodisciplinas. O uso de antipsicóticos causa vários efeitos colaterais indesejáveis com evidências duvidosas de seus benefícios. Por exemplo, a pesquisa relacionou o uso de antipsicóticos com o aumento do risco de demência, atrofia cerebral em crianças, piora do funcionamento cognitivo e câncer de mama. A pesquisa também relacionou o uso de antipsicóticos com danos a várias partes do cérebro.

A maior pesquisa realizada para investigar a experiência dos usuários de serviços antipsicóticos viu que mais da metade dos participantes relatou apenas efeitos negativos do uso de antipsicóticos. A pesquisa descobriu que uma maior exposição aos antipsicóticos está associada a piores resultados a longo prazo, enquanto a interrupção do uso de antipsicóticos melhora o funcionamento cognitivo. A taxa de recuperação dos usuários de serviços que deixam de usar os antipsicóticos dentro de dois anos é seis vezes maior do que aqueles que os usam por mais tempo. Pesquisas também descobriram que estes medicamentos são comumente prescritos sem o consentimento informado, com muitas pessoas nunca sendo informadas sobre os prováveis efeitos negativos de seu uso.

Recentemente, organizações profissionais psi começaram a reconhecer a necessidade de interromper o uso de antipsicóticos a longo prazo, com mais de um autor publicando diretrizes sobre como afilar os antipsicóticos para evitar sintomas de abstinência com segurança. Pesquisas demonstraram que o afilamento é o método mais eficaz para descontinuar o uso de antipsicóticos. Com muitos psiquiatras que não estão dispostos a ajudar seus pacientes a deixar esses medicamentos, os usuários dos serviços têm encontrado apoio para interromper seu uso em fóruns na Internet.

A pesquisa atual investigou as atitudes dos usuários de serviços em relação aos medicamentos antipsicóticos. Os autores apoiaram-se em entrevistas presenciais nas quais fizeram perguntas estruturadas e abertas sobre seu uso de antipsicóticos. Os autores recrutaram participantes de serviços comunitários de saúde mental e práticas de cuidados primários em toda Londres entre abril de 2016 e agosto de 2017.

Para serem incluídos na presente pesquisa, os participantes tiveram que ter um diagnóstico de transtorno de espectro esquizofrênico (esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno ilusório ou outro transtorno psicótico), pelo menos dois episódios psicóticos anteriores, ou 1 episódio que durou mais de um ano, ser atualmente prescrito medicação antipsicótica e estar estável durante os últimos três meses (não necessitando de cuidados intensivos ou hospitalares). Além disso, as pessoas que foram legalmente obrigadas a tomar antipsicóticos foram excluídas desta pesquisa.

A maioria dos participantes foi diagnosticada com esquizofrenia (70%), com um adicional de 18% tendo um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo. 36% dos participantes tinham estado em contato com os serviços de saúde mental por mais de 20 anos. A duração média do uso de antipsicóticos foi de 16,5 anos.

Um terço dos participantes estava satisfeito com seus medicamentos e não tinha planos ou desejo de interromper seu uso. 19% dos participantes aceitaram que permaneceriam nessas drogas a longo prazo, mas o faziam com relutância. 18% disseram que não estavam satisfeitos com a ingestão de antipsicóticos a longo prazo. 24% aceitaram o uso atual de antipsicóticos, mas não se viam tomando esses medicamentos indefinidamente.

Quando perguntados sobre a possibilidade de interromper o uso de antipsicóticos com ajuda profissional, um terço dos participantes disse que definitivamente gostaria de tentar. Um outro 21% expressou interesse, mas relatou sérias preocupações sobre as conseqüências. Outros 21% queriam interromper o uso em algum momento no futuro, mas não no presente. 25% dos participantes relataram que não queriam interromper o uso de antipsicóticos.

Quando perguntados sobre a possibilidade de reduzir os medicamentos antipsicóticos com ajuda profissional, 45% dos participantes disseram que gostariam definitivamente de diminuir seu uso, com 13% dizendo que estariam dispostos a tentar. 14% dos participantes estavam abertos a reduzir sua medicação no futuro, mas não no presente. 21% relataram que não queriam reduzir seu uso de medicamentos antipsicóticos.

Dos participantes que não queriam interromper seu uso de antipsicóticos, 70% deram o motivo de medo de recaída. Outras razões comuns dadas para continuar a usar esses medicamentos foram: manutenção da estabilidade, produção de melhorias gerais, redução de sintomas positivos como alucinações, o efeito calmante que produzem e a redução da agitação e dos pensamentos suicidas. 24% relatam que tomam medicamentos antipsicóticos principalmente porque um médico lhes disse que o fizessem.

Dos participantes que queriam interromper ou reduzir seu uso de antipsicóticos, 74% deram a razão de estarem preocupados com os efeitos adversos e o impacto real/potencial sobre sua saúde física. Os efeitos adversos mais comuns que os participantes queriam evitar eram: efeitos sedativos, ganho de peso, tremores/interferências/estipulações, capacidade cognitiva/emocional e funcionamento sexual.

Os autores reconhecem várias limitações ao estudo atual. Em primeiro lugar, as respostas provavelmente não são generalizáveis para a população maior. Segundo, as pessoas que aceitaram participar da pesquisa provavelmente são mais aderentes e aceitam tratamento do que outras. Terceiro, a amostra consistiu de pessoas com longas histórias de uso de serviços de saúde mental, o que provavelmente as inclina para uma maior aceitação do uso de medicamentos.

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Crellin, N. E., Priebe, S., Morant, N., Lewis, G., Freemantle, N., Johnson, S., Horne, R., Pinfold, V., Kent, L., Smith, R., Darton, K., Cooper, R. E., Long, M., Thompson, J., Gruenwald, L., Freudenthal, R., Stansfeld, J. L., & Moncrieff, J. (2022). An analysis of views about supported reduction or discontinuation of antipsychotic treatment among people with schizophrenia and other psychotic disorders. BMC Psychiatry, 22(1). https://doi.org/10.1186/s12888-022-03822-5 (Link)

[trad. e edição Fernando Freitas]

A Epidemia das Drogas Psiquiátricas Chega à População dos nossos Oceanos

De
Mad in Brasil
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Matéria publicada no The Guardian, na edição de 29 de abril de 2022.  Com o título “Peixe drogado: coquetel de medicamentos está ‘contaminando a cadeia alimentar oceânica’ “, tomamos conhecimento que até mesmo a população que vive em nossos oceanos não escapa do que temos chamado de “epidemia das drogas”, em particular as “drogas psiquiátricas”. A matéria mostra que há uma queda abrupta do peixe-boi [bonefish] no sul da Flórida, a população havendo caído mais de 50% em quatro décadas. O fenômeno não ocorre apenas em Flórida (Estados Unidos).

Estudos científicos vem revelando a razão para esse desastre ecológico: os produtos farmacêuticos.

Dos 93 peixe-boi investigados por uma equipe de pesquisadores, “todos deram positivo para pelo menos um farmacêutico, incluindo medicamentos para o coração, opióides, antifúngicos e antidepressivos, de acordo com os resultados do estudo, publicados em fevereiro.”

“Em 56% dos peixes, os pesquisadores detectaram quantidades farmacêuticas em níveis ‘acima dos quais se espera efeitos negativos’, de acordo com o estudo. Um peixe ósseo analisado em Key West deu positivo em 17 produtos farmacêuticos – oito deles antidepressivos que estavam até 300 vezes acima do nível terapêutico humano. A exposição farmacêutica no sul da Flórida ao peixe ósseo foi ‘generalizada e preocupante’, concluiu o estudo.”

“[…] As consequências específicas da contaminação farmacêutica para a saúde da vida marinha ainda não são totalmente compreendidas, mas há evidências de múltiplos efeitos negativos.”

” ‘Pode provocar várias consequências, principalmente no comportamento dos peixes, mas também pode afetar sua capacidade de reprodução e seu sistema endócrino’, diz Elena Fabbri, professora do departamento de ciências biológicas, geológicas e ambientais da Universidade de Bolonha, na Itália.”

“[…]Em 2013, cientistas da Universidade de Umeå, na Suécia – que se associaram à FIU no estudo sobre os peixe-boi – descobriram que os peixes selvagens passavam a ter menos medo e mais antissociais quando expostos a medicamentos anti-ansiedade, o que poderia afetar a alimentação e a reprodução. Um estudo realizado em 2016 pela mesma Universidade descobriu que o salmão exposto a este medicamento nadava mais rápido e tinha um comportamento mais arriscado. A exposição dos lagostins aos antidepressivos tem sido associada à alteração do comportamento, aumentando sua ousadia e o tempo que eles passavam procurando alimentos, tornando-os potencialmente mais vulneráveis aos predadores.”

Confira a matéria em sua íntegra →

A recent study of bonefish in Florida found pharmaceutical contaminants in their blood and other tissues. Populations of the game fish have more than halved since the 1980s. One angler told a researcher: ‘I haven’t seen a bonefish in five years, and it’s freaking me out.’ Photograph: Jose Azel/Getty/Aurora Open

Capitalismo e o Modelo Biomédico de Saúde Mental

De
Micah Ingle
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Um artigo publicado na revista Frontiers in Sociology utiliza o marxismo para uma análise do sistema de saúde mental. A autora, a psiquiatra britânica Joanna Moncrieff, que é uma figura de destaque na Critical Psychiatry Network, argumenta que devemos resistir a explicações biomédicas de sofrimento mental em favor de explicações econômicas e políticas. Em última instância, ela acredita que, para enfrentar as questões de saúde mental, precisamos enfrentar problemas sociopolíticos e econômicos porque o capitalismo e o sistema de saúde mental estão fundamentalmente interligados.

“A análise parte da posição de que os problemas de saúde mental não são equivalentes às condições médicas físicas e são vistos mais frutuosamente como problemas de comunidades ou sociedades. Usando o exemplo do Reino Unido, ela reconstroi como um sistema público de saúde mental evoluiu juntamente com o capitalismo a fim de administrar os problemas colocados por pessoas cujo comportamento era caótico, perturbador ou ineficiente demais para participar de um mercado de trabalho baseado na exploração”, explica Moncrieff.

“O sistema proporcionava uma mistura de cuidado e controle e, sob regimes neoliberais recentes, essas funções têm sido cada vez mais transferidas para o setor privado e fornecidas de forma capitalista”.

Há muito tempo os estudiosos apontam para a relação mutuamente benéfica entre capitalismo, forças de mercado (incluindo a Big Pharma) e o paradigma da saúde mental, que privilegia tratamentos individualistas e explicações biomédicas para o sofrimento humano.

Muitos desses pensadores vêem o sofrimento mental como impossível de se desenredar das realidades materiais e questões de poder, desigualdade de riqueza, privação de direitos e outras formas de desvantagem social. Até mesmo as Nações Unidas se envolveram com pelo menos algumas dessas idéias, propondo um movimento em direção à compreensão da saúde mental através das lentes dos “determinantes sociais da saúde“.

A autora do artigo atual também escreveu um post de blog para o MIB, explorando seu artigo e algumas de suas implicações, que podem ser encontradas aqui.

O artigo atual analisa a relação entre o capitalismo e o sistema de saúde mental através de um quadro analítico marxista. Moncrieff observa que há décadas existem esforços para chamar a atenção sobre como o sistema de saúde mental apóia o capitalismo e em última instância disfarça as fontes sociais, políticas e econômicas de sofrimento psíquico, colocando o ônus sobre o indivíduo ou sua biologia. Apesar desse fato, o complexo saúde mental-capitalismo-farmacêutico continua em expansão. Ela argumenta que, para fazer mudanças, precisamos entender o que está acontecendo de uma perspectiva materialista e econômica.

Moncrieff observa primeiro que a busca de marcadores biológicos de transtornos mentais não conseguiu encontrar evidências convincentes e que existem numerosos problemas dentro desses programas de pesquisa:

  • “A pesquisa genética com famílias e gêmeos tem negligenciado importantes pontos de confusão, e as descobertas positivas têm sido destacadas enquanto as negativas têm sido enterradas”.
  • “Estudos recentes em todo o genoma produzem provas insignificantes de quaisquer efeitos genéticos relevantes”.

Ela também observa que uma das descobertas mais consistentes da neurobiologia – que pessoas com esquizofrenia têm “cérebros menores e cavidades cerebrais maiores” – tem sido perturbada por descobertas mais recentes de que isto se deve, pelo menos em parte, a medicamentos antipsicóticos.

Em vez de ver esses casos de sofrimento humano como anormalidades ou patologias biológicas, ela sugere que tentemos entendê-los no contexto, como “problemas de comunidades ou sociedades”.

Observando o argumento comum de que o sistema de saúde mental existe para conter e controlar o comportamento socialmente desviante:

“O comportamento perturbado e perturbador não é apenas um incômodo social; entretanto, ele afeta potencialmente os processos de produção que formam a base das sociedades modernas. O indivíduo que é agudamente paranóico ou severamente deprimido, por exemplo, é pouco provável que seja capaz de trabalhar, ou pelo menos de trabalhar eficientemente, e os membros da família também podem ser impedidos de trabalhar por causa da perturbação causada em suas vidas.

Além disso, alguém que esteja gravemente perturbado mentalmente pode assustar e perturbar aqueles ao seu redor, impedindo que as pessoas se sintam seguras e motivadas o suficiente para satisfazer as exigências do trabalho, e potencialmente prejudicando todo o sistema de produção moderna”.

Em outras palavras, não é apenas uma forma particular de arrumação social ou tentativa nua de controle que está em jogo ao querer remover “indesejáveis” e “desviantes” da vista; mas na verdade, o sistema de saúde mental tem uma relação direta com as economias capitalistas e o mercado de trabalho.

Discutindo a relação entre capitalismo e serviços sociais, Moncrieff afirma:

“Contribui para a reprodução social do sistema capitalista, assegurando que haja uma oferta de trabalhadores saudáveis, educados e disciplinados”.

E que os serviços sociais também funcionam de forma a “assegurar a harmonia social, ao atender aos idosos e doentes e sustentar aqueles que nunca entrarão na força de trabalho, por exemplo. [Pode ser visto como um meio de legitimação do sistema, pois, ao impedir que as pessoas morram nas ruas, elas asseguram a continuidade das relações capitalistas de exploração e dominação através da hegemonia em vez da força”.

Sobre o tema das condições de trabalho e satisfação do trabalhador dentro do capitalismo, Moncrieff argumenta que as pessoas trabalham mais sob o neoliberalismo do que no passado. Sua “produção” e “desempenho” também são “constantemente escrutinadas” e, é claro, muitas pessoas enfrentam altos níveis de precariedade no trabalho.

Ela afirma que, por estas e outras razões, não é de se admirar que muitos trabalhadores estejam enfrentando um moral baixo, existindo em uma cultura de “medo e culpa”, e finalmente passando por uma série de condições mentais angustiantes:

“A competição, a base do sistema capitalista, cria vencedores e perdedores. O medo do fracasso é, portanto, uma fonte constante de ansiedade para o indivíduo moderno, e o próprio fracasso é tão freqüentemente o precipitante da desmoralização e desesperança que é chamada de depressão”.

A autora conclui:

“Esta análise sugere que o sistema de saúde mental pode ser entendido como parte de um sistema mais amplo de reprodução social através do qual as sociedades modernas produzem uma força de trabalho apta, capaz e receptiva e asseguram a harmonia social. Os meios particulares de reprodução social dependem da forma econômica e social que cada sociedade assume”.

“A transformação das populações pós-industriais em pacientes mentais representa a marginalização econômica e social de um grande segmento da sociedade. Rejeitar a medicalização dos chamados problemas de saúde mental é um passo necessário para revelar algumas das contradições fundamentais do capitalismo e lançar as bases para a mudança política”.

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Moncrieff, J. (January 01, 2021). The political economy of the mental health system: A Marxist analysis. Frontiers in Sociology, 6, 1-11. (Link)

Demandas dos Usuários enquanto Lutas pelo Reconhecimento

De
Mad in Brasil
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Em artigo publicado na revista JCPCP, pesquisador sugere a teoria do reconhecimento desenvolvida pelo filósofo alemão Axel Honneth para a abordagem da relação entre direitos humanos e a assistência psiquiátrica. A referência empírica básica são os movimentos organizados de ex-usuários e sobreviventes da psiquiatria. A tese é que existe uma incompatibilidade estrutural entre as demandas dos movimentos organizados dos usuários pelo reconhecimento de seus direitos específicos e o hegemônico modelo biomédico da psiquiatria. 

O pressuposto fundamental dos movimentos dos sobreviventes é que os pacientes mentais são capazes de se tornarem autônomos e administrarem as suas próprias vidas fora das instituições de saúde mental. Isto é incompatível com os fundamentos do modelo da doença psiquiátrica, no qual pensamentos, emoções e comportamentos desagradáveis, desconfortáveis e desafiadores, acompanhados de sofrimento sentido por si próprio e pelos outros, são convertidos em doença mental. Sendo uma doença, a consequência é que um médico, especialmente um psiquiatra, irá tratar uma doença.

O diagnóstico e a terapia farmacológica parecem ser consequência natural para aqueles que são atendidos por este modelo de tratamento. Ser paciente de saúde mental implica se tornar em objeto de um falso reconhecimento e de seus danos: desqualificação social (negar a autoridade epistêmica sobre si mesmo e sobre o mundo) e diminuição da identidade (diminuir a autoconfiança, o autorrespeito e a autoestima).

O artigo é de autoria de Fernando Freitas, pesquisador titular da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/FIOCRUZ) e cooeditor do Mad in Brasil.

O autor propõe uma reconstrução histórica das demandas dos movimentos organizados de usuários, ex-usuários e sobreviventes da assistência psiquiátrica. Alguns exemplos a serem destacados: “surviving antidepressants“, “inner compass initiative”,”harm reduction guide to coming off psychiaric drugs and withdrawal“, “psychiatric survivors of Ottawa“.

Apesar de reconhecer os significativos avanços alcançados com a reforma psiquiátrica no país, levando em consideração demandas de movimentos organizados em outras sociedades, o pesquisador problematiza que a luta antimanicomial tenha se tornado o foco predominante no Brasil. No Brasil não há movimentos de ex-usuários e/ou sobreviventes da psiquiatria, o que parece ser algo bastante significativo.

A luta contra o asilo é a principal característica do movimento dos usuários no Brasil; luta contra o asilo e reforma psiquiátrica são sinônimos. Há implicações significativas quando os receptores/usuários não veem o problema da psiquiatria no território como a extensão dos manicômios e um ímpeto para controlar as pessoas estigmatizando determinadas condutas e administrando drogas psiquiátricas ao longo da vida.  

Até meados da década de 1980, os hospitais psiquiátricos foram a referência central da assistência em saúde mental. No Brasil, não diferente do que ocorreu na maioria dos países no século XIX e em boa parte do século XX. A história da psiquiatria nesse período é inseparável da assistência manicomial. São exemplares as experiências. Inglaterra, Bethlehem Royal Hospital; França, Salpétrière; Itália, Hospital de Gorizia. No Brasil, o Hospital de Barbacena.  Instituições psiquiátricas funcionando com estruturas semelhantes, reconhecidas como instituições totais. A legitimação social se dando na medida em que respondia ao seu duplo mandato: cura e controle social do desvio.

A partir dos anos 1960, o hospitalocentrismo irá se revelar como sendo um modelo assistencial irracional. Seja sob a perspectiva política e econômica: concentrar em um mesmo espaço a diversidade de recursos humanos e tecnológicos disponíveis demonstrava um enorme obstáculo para o desenvolvimento do mercado dos serviços de saúde. Seja sob o ponto de vista ético-moral: as estruturas manicomiais são por natureza sustentadas pela violência explícita, o que retirava a legitimidade da medicina mental.

A assistência na comunidade (ou territorial), quer dizer, a assistência pós-asilar corresponderá às necessidades de expansão do mercado de assistência em saúde mental: impulsionado pelo surgimento incessante de novas categorias de transtornos psiquiátricos (sobretudo a partir do DSM-III), o ingresso de novos psicofármacos, o fortalecimento dos planos de saúde, a expansão das demandas por soluções imediatas e acessíveis a todos.

Fazendo parte do sistema de saúde, a tendência tem sido de buscar integrar a assistência em saúde mental na lógica da assistência em saúde em geral. Os direitos são entendidos como direito ao acesso a assistência psiquiátrica que seja pública e universal, com qualidade e sem a violência comum às estruturas manicomiais. Esta têm sido as demandas principais dos movimentos de usuários. No entanto, o modelo assistencial pós-asilar é estruturalmente baseado no modelo biomédico da psiquiatria.  Com as suas inevitáveis consequências, em particular no que diz respeito aos direitos específicos dos sujeitos em situação de assistência psiquiátrica. O que tem sido objeto das demandas dos movimentos de ex-usuários e/ou sobreviventes da psiquiatria.

A reforma psiquiátrica brasileira mantém intacto o “modelo biomédico” da psiquiatria: o poder do psiquiatra sobre o usuário, a ausência de consentimento informado, o diagnóstico psiquiátrico como condição de acesso à maioria dos serviços, o tratamento psicofarmacológico como tratamento chave, assistência livre de drogas como opção dos usuários, a integração dos usuários às equipes de saúde etc.

Tendo como referência os movimentos sociais organizados de usuários, ex-usuários e sobreviventes da psiquiatria, o pesquisador propõe que suas lutas sejam entendidas enquanto lutas por reconhecimento. Por conseguinte, a teoria do reconhecimento desenvolvida pelo filósofo alemão da atual geração da Escola de Frankfurt, Axel Honneth, é proposta como referência teórica. A obra seminal de Honneth tem o sugestivo título, Luta pelo Reconhecimento, A Gramática Moral dos Conflitos Sociais.

Seguindo a tradição da Escola de Frankfurt, a teoria do reconhecimento de Honneth é desenvolvida a partir da vínculo estrutural entre teoria do sujeito e teoria social. Quer dizer, usando a linguagem da filosofia política, é a “relação prática consigo mesmo” o conceito que guia a estrutura inteira da teoria de Honneth.

“A reprodução da vida social é governada pelo imperativo do reconhecimento mútuo” porque se pode desenvolver uma relação prática consigo mesmo apenas quando se aprendeu a ver a si próprio a partir da perspectiva normativa dos parceiros da interação, enquanto seus destinatários sociais” (Honneth, p. 92).

Honneth desenvolve a sua teoria tomando como referência seus antecessores na Escola de Frankfurt, em particular o seu mestre Habermas, e propõe uma releitura muito frutífera dos estudos sobre o reconhecimento desenvolvidos por Hegel, Mead e Winnicott.

Honneth propõe três esferas básicas do reconhecimento. O que tem tudo a ver com o campo da saúde mental e as lutas por determinados e específicos direitos.

Amor e autoconfiança básica. A primeira esfera de reconhecimento é como é garantido o “suporte emocional”. “São relações primárias na medida em que elas – no modelo de amizade, relações pai-filho, bem como relações eróticas entre amantes – são constituídas por fortes apegos emocionais entre poucas pessoas” (Honneth, p. 95). Reconhecer as necessidades e emoções do outro, através das relações primárias do amor e da amizade, cria as condições para a relação prática consigo mesmo em termos de “autoconfiança”. Diferentes tradições da psicologia enfatizam a importância da autoconfiança como base para todas as relações sociais.

Essa primeira esfera de reconhecimento está diretamente relacionada com o que chamamos de suporte terapêutico. Diz respeito às supostas relações patológicas e quais as condições que levam a uma forma bem-sucedida de apegos (“attachments”) emocionais com as outras pessoas. O desrespeito é realizado pela violência física, psicológica e sexual, por formas de abandono na infância e adolescência, ser vítima da ruptura das relações entre os pais, formas de isolamento social por motivos de cor da pele, religiosos, raciais, por ser migrante.

“Não é pouco comum que os serviços de saúde mental reproduzam as formas de desrespeito sofridas nas relações primárias do sujeito”, diz Fernando. “Ser um paciente psiquiátrico significa que o sujeito tende a estar privado de qualquer oportunidade para governar o seu próprio corpo, de uma hospitalização involuntária ao eletrochoque ou tratamento com drogas psiquiátricas. A própria condição de ser um paciente psiquiátrico implica ter as suas experiências de sofrimento psíquico, que são de natureza psicossocial, convertidas em doenças. Sustentamos o modelo biomédico da psiquiatria em princípios somáticos, logo em ‘transtornos psiquiátricos’ cuja causalidade está no cérebro, devido à genética ou à neuroquímica – o sujeito necessitando de reparo no cérebro”.

Relações Legais e Autorrespeito. A segunda esfera de reconhecimento são as “relações legais”. Esta esfera é inseparável da primeira, porque “nós podemos apenas entender a nós próprios como portador de direitos quando nós sabemos quais são as várias obrigações normativas nós devemos manter com respeito aos outros: apenas uma vez tenhamos tomado a perspectiva do ‘outro generalizado’, que nos ensina a reconhecer os outros membros da comunidade como portadores de direitos, nós podemos entender a nós próprios como pessoas legai, no sentido que nós podemos estar seguros que certas das nossas reivindicações serão atendidas” (Honneth, 108).

Essa esfera diz respeito à moralidade e responsabilidade, que é considerada como uma esfera de reconhecimento acerca da “relação prática consigo mesmo” caracterizada como “autorrespeito”. Formas de desrespeito a direitos específicos como a ausência do consentimento informado ao tratamento, o tratamento involuntário, a falta de opções seguras e eficazes à terapia psicofarmacológica.

É importante sublinhar que o conceito de moralidade sugerido por Honneth reconhece as relações pessoais como cruciais”, Fernando afirma. “Mesmo que existam alguns direitos, como por exemplo não estar encarcerado em um asilo psiquiátrico, ter ingresso como qualquer outro usuário de saúde ao sistema de assistência psiquiátrica, ou o direito de ter acesso a medicamentos psiquiátricos gratuitos, é um absurdo falar de liberdade em um mundo que torna impossível o pleno desenvolvimento da subjetividade (…) Não é por acaso que em várias sociedades os usuários reivindicam o direito ao consentimento informado e à participação na tomada de decisões. Tais direitos são fundamentais para a autonomia do sujeito.

Solidariedade e Autoestima. A terceira “esfera de reconhecimento” diz respeito ao reconhecimento pela sociedade das características e habilidades específicas de indivíduos e coletivos. É um valor compartilhado intersubjetivamente, uma dimensão fundamental da “relação prática consigo mesmo”. Sua função específica é definida como se segue: “a fim de adquirir uma relação não distorcida consigo mesmo, os sujeitos humanos sempre precisam – além da experiência de cuidado afetuoso e reconhecimento legal – uma forma de estima social que lhes permite relacionar-se positivamente com suas características e habilidades concretas” (Honneth, p. 121).  Formas de desrespeito: o não reconhecimento da importância de um ouvidor de vozes, a negação do know-how da experiência de vida enquanto usuário da assistência psiquiátrica, não integrar enquanto profissional de saúde das equipes prestadoras de serviços assistenciais.

Quando a experiência de ouvir vozes é criticada injustamente e tomada como uma doença a ser controlada pelo outro, e não como um traço que pode ter um valor na sociedade, é um insulto. Quando os psiquiatras só estão interessados em tentativas de descontinuação problemática na retirada de medicamentos psiquiátricos, não naquelas que são bem sucedidos, recusando-se a reconhecer o know-how dos usuários e seu valor para todos, isso é desrespeitoso”, afirma com todas as letras o pesquisador Fernando.

O que se pode concluir da leitura deste artigo é a necessidade de se estar atento e receptivo para demandas de reconhecimento que buscam garantir condições de vida que superem as circunstâncias de estar no mundo como usuário da psiquiatria. Demandas vindas de movimentos organizados de ex-usuários e/ou sobreviventes da psiquiatria visam direitos ao reconhecimento de demandas específicas nas dimensões afetivas, legais e de solidariedade e autoestima. A sua experiência de vida é um know-how que deve ser incorporado à pesquisa e à assistência, enquanto legítimos profissionais do conhecimento e das terapêuticas.  A teoria do reconhecimento de Axel Honneth merece ser explorada por aqueles que de uma forma ou de outra estão no campo da saúde mental.

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De Freitas, F.F.P. (2021). User and psychiatric survivor movements and their struggles for recognition: The case of Brazil, The Journal of Critical Psychology, Counselling and Psychotherapy, 21 (3), pp. 22-32. (Abstract).

Os Antidepressivos Não Melhoram a Qualidade de Vida

De
Peter Simons
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Um novo estudo constatou que o uso de antidepressivos não melhorou a qualidade de vida. O estudo comparou milhões de americanos (todos com diagnóstico de transtornos depressivos) que usaram ou não medicamentos antidepressivos.

“O efeito do uso de medicamentos antidepressivos no mundo real não melhora a HRQoL* (qualidade de vida relacionada à saúde) dos pacientes ao longo do tempo”, escrevem os pesquisadores.

Os dados vieram do US National Medical Expenditures Panel Survey (MEPS). Os pesquisadores escrevem que 17,47 milhões de pessoas foram diagnosticadas com depressão, e pouco mais da metade delas receberam um antidepressivo (57,6%). As mulheres brancas foram mais propensas a serem diagnosticadas com depressão e receberam a prescrição de um antidepressivo.

A pesquisa foi liderada por Omar A. Almohammed do Departamento de Farmácia Clínica da Universidade King Saud, Arábia Saudita. Foi publicada na revista de acesso aberto PLOS One, revisada por pares.

A HRQoL foi medida usando uma pesquisa chamada SF-12, que incluiu dois componentes, o relatório físico resumido (PCS) e o relatório mental resumido (MCS). Os pesquisadores não encontraram diferença no MCS ou PCS entre aqueles que tomaram antidepressivos e aqueles que não tomaram.

Eles escrevem que a análise “não mostra diferença significativa da linha de base para o acompanhamento entre os dois coortes daqueles que receberam medicamentos antidepressivos em comparação àqueles que não receberam (PCS: – 0,35 vs. – 0,34, p-valor 0,9595; MCS: 1,28 vs. 1,13, p-valor 0,5284)”.

Curiosamente, na cobertura da mídia do estudo, psiquiatras que não estavam ligados à pesquisa afirmaram que os pesquisadores não controlavam a gravidade da depressão de base, o que é simplesmente falso. De acordo com os autores, é verdade que “o MEPS não fornece informações sobre a severidade da depressão”.

Entretanto, Almohammed et al. escrevem que usaram uma “diferença na análise da diferença” para “comparar os níveis de acompanhamento de cada sujeito com seus níveis de linha de base individuais para o PCS e MCS e investigar a mudança geral para o grupo, o que deveria minimizar o impacto deste fator na análise geral”.

Em ensaios clínicos, os antidepressivos muitas vezes não superam um placebo. De acordo com um estudo da principal revista médica New England Journal of Medicine, em 49% de todos os ensaios com antidepressivos, o placebo era tão bom quanto o medicamento. Mesmo em estudos positivos, os antidepressivos são consistentemente menos de 3 pontos melhores que o placebo na Escala de Depressão Hamilton (uma medida de 53 pontos), que os pesquisadores chamaram de uma diferença clinicamente indetectável.

No estudo atual, Almohammed et al. citam estas descobertas: “A diferença entre os grupos placebo e tratamento foi muito mínima nas meta-análises que incluíram dados de estudos publicados, e quando dados de estudos não publicados foram combinados com dados de estudos publicados a diferença se tornou estatisticamente insignificante, ou mesmo clinicamente indetectável”.

De acordo com Almohammed et al., seus resultados indicam que os clínicos devem considerar a psicoterapia e outras medidas menos intrusivas como intervenções de primeira linha antes ou ao lado da prescrição de antidepressivos.

Eles escrevem: “É necessário reconsiderar a importância da terapia não-farmacológica, incluindo a psicoterapia, e sua colocação na diretriz da prática clínica”. Os médicos, principalmente prestadores de cuidados primários que estão cuidando da maioria desses pacientes, podem precisar reconsiderar o encaminhamento de pacientes com depressão para receber algum tipo de terapia não-farmacológica, tais como terapia comportamental, psicoterapia, sessões de apoio social ou educação antes ou ao iniciar esses pacientes com medicamentos antidepressivos”.

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Almohammed, O. A., Alsalem, A. A., Almangour, A. A., Alotaibi, L. H., Al Yami, M. S., & Lai, L. (2022). Antidepressants and health-related quality of life (HRQoL) for patients with depression: Analysis of the medical expenditure panel survey from the United States. PLOS One. Published online on April 20, 2022. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265928 (Link)

‘É Vida ou Morte’: A Crise da Saúde Mental entre Adolescentes dos EUA

De
Mad in Brasil
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Photograph by Annie Flanagan (NYTimes)

Matéria escrita por Matt Richtel, publicada no The New York Times, em 24 de abril de 2002:

“A adolescência americana está passando por uma mudança drástica. Há três décadas, as mais graves ameaças à saúde pública para os adolescentes nos Estados Unidos vinham do consumo excessivo de álcool, do dirigir embriagado, da gravidez na adolescência e do tabagismo. Desde então, essas ameaças caíram acentuadamente, substituídas por uma nova preocupação de saúde pública: o aumento das taxas de transtornos mentais.”

“Em 2019, 13% dos adolescentes relataram ter um episódio depressivo importante, um aumento de 60% em relação a 2007. As visitas de crianças e adolescentes a salas de emergência nesse período também aumentaram acentuadamente por causa de ansiedade, transtornos de humor e autoflagelação. E para pessoas de 10 a 24 anos, as taxas de suicídio, que permaneceram estáveis de 2000 a 2007, saltaram quase 60% até 2018, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças.”

“O declínio da saúde mental entre os adolescentes foi intensificado pela pandemia de Covid, mas é anterior a ela, abrangendo grupos raciais e étnicos, áreas urbanas e rurais e a divisão socioeconômica. Em dezembro, em uma rara consulta pública, as autoridades americanas advertiram sobre uma crise “devastadora” de saúde mental entre os adolescentes. Numerosos grupos hospitalares e médicos a chamaram de emergência nacional, citando níveis crescentes de doenças mentais, uma grave carência de terapeutas e de opções de tratamento, e uma pesquisa insuficiente para explicar a tendência.”

” ‘Os jovens são mais instruídos; menos propensos a engravidar, usar drogas; menos propensos a morrer por acidente ou lesão”, disse Candice Odgers, psicólogo da Universidade da Califórnia. Em muitos marcadores, as crianças estão se saindo bem e prosperando. Mas há estas tendências realmente importantes na ansiedade, depressão e suicídio que nos impedem de seguir o nosso caminho’ “.

Você quer entender o que está ocorrendo nos Estados Unidos? Há semelhanças aqui no Brasil?   Confira a matéria em sua íntegra →

Photograph by Annie Flanagan (NYTimes)

Investigadores Encontram Viéses na Educação Médica Continuada Financiada pela Indústria

De
Gavin Crowell-Williamson
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Uma equipe de pesquisa multidisciplinar publicou um artigo na World Medical and Health Policy sobre se os módulos de educação médica contínua (EMCs) financiados pela indústria contêm material tendencioso. Trinta e oito participantes, desde médicos a assistentes de pesquisa, leram um artigo independente da indústria ou um artigo financiado pela indústria sobre gerenciamento da dor por meio de opiáceos. Vinte e três desses indivíduos avaliaram mensagens críticas nos textos. Os participantes que leram o artigo financiado pela indústria, que nunca mencionavam a palavra “morte” e mencionavam “dor revolucionária” 55 vezes, estavam mais propensos a ver os opiáceos de uma forma mais positiva em comparação com aqueles que leram o artigo de fonte independente.

“[P]articipantes que leram um artigo não financiado pela indústria sobre opioides para dor não-cancerígena indicaram a compreensão do risco de dependência ou morte associada a opioides e a eficácia não comprovada dos opióides na dor crônica não-cancerígena”, escreveram os pesquisadores.

“Em contraste, aqueles que leram um artigo financiado pela indústria em grande parte deixaram de mencionar a dependência química ou outros efeitos adversos graves, concentrando-se, em vez disso, nos benefícios dos opiáceos e nas especificidades da [dor aguda] como um estado discreto de doença”.

Embora os opióides sejam úteis e apropriados no tratamento da dor no câncer e em algumas condições agudas, houve um esforço concertado para impulsionar o uso de opióides entre os médicos para a dor não-cancerígena; ao marcar a dor como o quinto sinal vital e condenar a opiofobia, o uso de opióides para dor não-cancerígena aumentou significativamente nos anos 90. Uma dessas campanhas de marca foi a ‘dor aguda’ [‘breakhroug pain’] (BTP), definida como “um aumento transitório da dor para uma intensidade maior que moderada… que ocorreu em uma dor basal”.

Em 2007, o Fentanyl, que foi aprovado pela FDA para reduzir a dor em pacientes com câncer, foi promovido para tratar BTP não carcinogênico. Apesar da promoção, não obteve aprovação da agências regulatória, embora isso pouco tenha contribuído para dissuadir os fabricantes do medicamento. Em um documento interno, eles escreveram: “Uma estratégia chave de crescimento será obter aprovação inicial para a dor aguda do câncer e depois impulsionar as vendas em indicações adicionais através do uso fora do rótulo ou da aprovação regulatória”.

De fato, houve um amplo uso do comprimido fora do rótulo, o que levou o Departamento de Justiça dos EUA a ordenar aos fabricantes do comprimido ao pagamento de uma multa de US$ 425 milhões para resolver reclamações de comercialização do comprimido e outros medicamentos similares para um uso não aprovado.

O fabricante também financiou programas da EMC para promover o uso fora dos limites estabelecidos de seus medicamentos. A EMC é frequentemente usada para promover medicamentos para uso não comprovado e é feita de uma forma que não infringe diretamente a lei. O objetivo do estudo atual foi avaliar se um módulo EMC financiado pela indústria tinha um marketing sutil que promovesse o uso de opiáceos em comparação com um artigo não financiado pela indústria.

Para isso, os autores escolheram primeiro um EMC abrangente sobre BTP, “Dor Persistente e Aguda”, que foi financiada pelo fabricante e EMC -credenciado pela Universidade Johns Hopkins. Ostensivamente, os objetivos deste módulo incluíram o aprendizado sobre BTP, o tratamento da dor sob medida e a identificação de estratégias de avaliação de risco e gerenciamento para a terapia opióide.

Os autores inicialmente visavam encontrar um módulo CME independente da indústria no BTP, mas não puderam fazê-lo após uma extensa pesquisa, ao invés disso, encontraram todos os módulos CME sendo financiados pelos fabricantes de opióides. Pelo contrário, a equipe escolheu uma diretriz de prática clínica intitulada “Opioides in the Management of Chronic Non-Cancer Pain: An Update of the American Society of the Interventional Pain Physicians’ (ASIPP) Guideline“. Embora não totalmente paralela em propósito ao módulo CME, ambas diretrizes eram centradas no uso de opiáceos no tratamento da dor não-cancerígena.

Trinta e oito participantes foram então randomizados para ler um dos dois artigos e fazer o teste que vinha com o módulo CME. Vinte e três desses participantes foram solicitados a resumir os pontos principais do artigo, e 15 foram perguntados se eles achavam ter recebido o artigo da indústria. Os autores também conduziram uma análise básica do texto em cada módulo.

Sem surpresas, os participantes do artigo financiado pela indústria tiveram mais avanços no teste, que foi projetado para seu módulo. Entretanto, os resumos das mensagens-chave diferiram muito por grupo. 9/12 participantes que leram o artigo não financiado pela indústria indicaram que a eficácia dos opiáceos no tratamento da dor não era clara, em comparação com nenhum dos participantes do grupo financiado pela indústria, que encaravam os opiáceos de forma mais positiva.

8/12 indivíduos do grupo independente da indústria identificaram o abuso ou dependência de opiáceos como um ponto crítico, em comparação com 3/11 no artigo financiado pela indústria. 4/7 se identificaram corretamente como pertencendo ao grupo não-indústria, 3/7 se identificaram corretamente como pertencendo ao grupo industrial, indicando que a cegueira foi preservada. O artigo da indústria mencionou BTP 55 vezes, opióides de início rápido (ROOs) 13 vezes, pastilhas de fentanil bucal (FBT) 31 vezes, e nunca mencionou a morte; isto é contrastado com o artigo da não indústria mencionando BTP uma vez, nunca mencionando ROOs, uma vez mencionando FBT, e mencionando a morte 26 vezes. O módulo financiado pela indústria incentivou o uso de opiáceos não rotulados, já que 7/9 estudos de caso trataram de usos não rotulados para dor não-cancerígena.

“As mensagens retidas pelos leitores de um módulo CME financiado pela indústria pareciam incentivar o uso de opióides para dor não carcinogênica e minimizar os efeitos adversos”, escrevem os autores.

“Não se deve deixar o enviesamento para os alunos, que subestimam o enviesamento e, sem dúvida, não podem determinar se a informação que receberam é ou não apoiada por evidências”.

Efeitos colaterais sérios, como vício e morte, eram mencionados com muito mais freqüência no artigo independente da indústria, enquanto o artigo apoiado pela indústria destacava efeitos colaterais menores. Os autores concluíram que o artigo financiado pela indústria, apesar de não mencionar nomes de marcas, serviu para comercializar a empresa que financiou a CME.

Além deste ponto, os autores citam um executivo farmacêutico anônimo, que escreveu: “As contribuições da CME são decisões comerciais. Comercial não é igual a antiética ou sem valor, mas representa um foco em um determinado objetivo comercial. A natureza do retorno pode ser sutil, sem marca, ou indireta”.

Este estudo oferece mais apoio à alegação de que as EMCs financiadas pela indústria contêm mensagens de marketing para medicamentos específicos; médicos que evitam as EMCs patrocinadas prescrevem menos prescrições de marca e medicamentos mais genéricos.

“As diferenças na apresentação de eventos adversos entre os módulos financiados e não financiados pela indústria podem fazer diferença na forma como os danos são percebidos pelos alunos”, escrevem os autores.

“O módulo financiado pela indústria pode ter minimizado a percepção dos alunos sobre eventos adversos, incluindo vício e morte. As percepções errôneas sobre as propriedades viciantes e os efeitos adversos dos opiáceos podem levar a um maior conforto ao prescrever ou continuar prescrevendo opiáceos a pacientes para os quais os benefícios não podem superar os riscos”.

Os autores sugerem que a promoção do uso de opióides não rotulados via EMC é uma forma de identificação da marca, uma estratégia de marketing que cria uma consciência da doença (como a pseudodependência ou BTP) de um estado específico da doença, ligando uma condição a um tratamento específico, sem mencionar diretamente o tratamento. Embora seja ilegal comercializar drogas sem aprovação regulatória ou para uso fora da marca, está dentro da lei comercializar uma doença como os fabricantes escolherem. O transtorno da ansiedade social, por exemplo, foi inventado como uma campanha de marketing para o Paxil, a impotência rebatizada Disfunção Erétil para comercializar o Viagra, e a azia se tornou a Doença do Refluxo Gastroesofágico para vender Prilosec e Nexium. O módulo CME da indústria, segundo os autores, pode ser projetado para levar os médicos a acreditarem que o BTP é uma condição separada, apesar de não ter um diagnóstico formal.

O financiamento comercial do CME não é um fenômeno novo, mas as ferramentas existentes não estão equipadas para identificar os enviesamentos sutis que este financiamento cria. Embora exaustivo e elaborado, os autores sugerem que seu método de análise de texto e resumo de mensagem chave pode ser necessário para desvendar ainda mais os vieses comerciais. Alternativamente, os autores sugerem a eliminação total do financiamento comercial para as EMCs.

“É vital que as EMCs forneçam informações baseadas em evidências, precisas e equilibradas”, concluem os pesquisadores.

“A EMC afeta a prática médica, o atendimento ao paciente e a saúde pública”. Como afirma um executivo farmacêutico anônimo, “a EMC é diminuída pela dependência de fundos provenientes de interesses comerciais … A EMC não é compatível com a intervenção comercial”. O argumento de que o financiamento comercial é necessário para a EMC é insustentável quando se entende que a EMC financiada comercialmente sempre apoiará objetivos comerciais”.

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Infeld, M., Bell, A., Marlin, C., Waterhouse, S., Uliassi, N., & Fugh-Berman, A. (2019). Continuing Medical Education and the Marketing of Fentanyl for Breakthrough Pain: Marketing Messages in an Industry‐Funded CME Module on Breakthrough Pain. World Medical & Health Policy. 11. 43-58. 10.1002/wmh3.290. (Link)

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Nota do Editor: Se você tem interesse em conhecer publicações de artigos tratando dessa problemática em revistas científicas nacionais, recomendamos as seguintes.

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[trad. e edição Fernando Freitas]

Conselho Europeu lança relatório para promover o tratamento voluntário da saúde mental

De
Jenny Logan
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Refletindo uma crescente consciência dos danos envolvidos no tratamento coercitivo da saúde mental, o Conselho Europeu divulgou um relatório de “boas práticas” para os Estados membros destinado a promover medidas voluntárias no fornecimento de tratamento de saúde mental. O relatório se baseia em pesquisa e defesa de ONGs, instituições de direitos humanos e outros defensores.

“Há evidências crescentes para o sucesso das medidas para reduzir e prevenir a coerção em ambientes de saúde mental e serviços de apoio a crises”. Esta evidência sugere que muitas suposições sobre a adequação e a ‘necessidade’ de coerção mantidas por muitos governos, profissionais e comunidades precisam ser revisitadas”.

Os tratamentos coercitivos, como a hospitalização involuntária, têm sido caracterizados negativamente há muito tempo como um meio de cuidar de pessoas que enfrentam desafios de saúde mental, especialmente os jovens. A hospitalização involuntária durante a adolescência pode aumentar o risco de suicídio e reforçar o risco de adquirir e desenvolver complicações relacionadas à COVID-19. Tais tratamentos também podem “desencadear ou reforçar o aprisionamento a estigmas, diminuir a confiança nos provedores, prejudicar a auto-estima e outros aspectos da identidade emergente, assim como perturbar as relações entre colegas e no ambiente escolar”.

Nos EUA, os jovens negros e minoritários estão mais sujeitos a tratamento forçado ou hospitalização. Além disso, pesquisas recentes encontraram uma combinação significativa de tratamento médico e legal coercitivo para os negros, sugerindo uma interação entre psiquiatria e direito que é especialmente problemática para os negros que sofrem de psicose.

O Relatório do Conselho identifica quatro áreas de boas práticas para promover o tratamento voluntário: iniciativas com base em hospitais, iniciativas com base na comunidade, abordagens híbridas de política e programação e outras iniciativas para a redução da coerção. De acordo com o Conselho:

“As práticas podem visar diretamente reduzir, prevenir ou mesmo eliminar práticas coercitivas em ambientes de saúde mental, entre outras, resultarão indiretamente em resultados semelhantes ao avançar o objetivo geral de promover o cuidado e o apoio voluntário à saúde mental”.

Iniciativas Baseadas em Hospitais: Esta seção inclui estudos de caso do mundo inteiro de programas destinados a reduzir o isolamento, coerção e contenção de pacientes psiquiátricos, utilizando técnicas não-hierárquicas como Diálogo Aberto e “Políticas de Porta Aberta”, o que significa que as enfermarias adotem uma política de manter portas abertas e sem trancas.

Iniciativas baseadas na comunidade: esta seção identifica iniciativas de múltiplos países que utilizam alternativas não coercitivas para fornecer cuidados, incluindo casas de repouso, grupos de apoio de pares e intervenções de crise projetadas para ativar e reativar as redes locais de apoio.

Abordagens híbridas: esta seção do Relatório lista exemplos de países como Itália, Noruega, Suécia e Holanda de políticas e procedimentos destinados a reduzir e eliminar a coerção, tais como políticas de porta aberta em enfermarias psiquiátricas, esforços para desinstitucionalizar o cuidado mental, planos de ação liderados pelo paciente para apelar das ordens de tratamento coercitivo, e para fornecer intervenções focalizadas para pessoas que passam por crises (ao invés de tratamento forçado).

Outras iniciativas: a área final de melhores práticas identificadas no Relatório lista três iniciativas baseadas em pesquisa para reduzir a coerção: apoio de colegas, planejamento antecipado para crises e treinamento em intervenção não coercitiva. O apoio formal de pares, por exemplo, permite que ex-ou atuais usuários de serviços assumam um papel profissional nos serviços.

“[O apoio de pares está] associado a numerosas melhorias em numerosas questões que podem impactar a vida de pessoas com condições de saúde mental e deficiências psicossociais”.

Em conjunto, estas quatro áreas de prática cumprem o objetivo do Conselho, estabelecido em seu Plano de Ação Estratégico, de “ajudar os Estados membros no desenvolvimento de um conjunto de boas práticas para promover medidas voluntárias em saúde mental, tanto em nível preventivo como em situações de crise, concentrando-se em exemplos nos Estados membros”. Assim, ao resumir as conclusões do Relatório, o Conselho conclui:

“Muitas medidas coercitivas contemporâneas não são ‘necessárias’ se houver um investimento em práticas alternativas e um compromisso explícito com iniciativas de redução, prevenção e eliminação. Existe um argumento legal e moral convincente para exigir a introdução de tais práticas e fornecer medidas de responsabilização para assegurar uma transição mais ampla para sistemas baseados em direitos e orientados para a recuperação”.

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Council of Europe (2022). Compendium Report: Good practices in the Council of Europe to promote Voluntary Measures in Mental Health Services. (Link)

O Retorno da Política Manicomial no País

De
Mad in Brasil
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Matéria publicada em Conexão Planeta, de autoria da jornalista Monica Ribeiro com o título Governo Federal destina R$ 10 milhões a manicômios e corta recursos dos SUS: é o retorno da política manicomial no país. Eis alguns trechos da matéria:

“Nos últimos anos, o Brasil vem sofrendo retrocessos e tentativas de retrocesso constantes em relação à política de saúde mental que foi instituída a partir da luta antimanicomial.

(…) O Ministério da Saúde revogou, por meio da Portaria 596, de 22 de março, o chamado Programa de Desinstitucionalização para reinserção de pessoas com problemas de saúde mental e decorrentes do uso de álcool e outras drogas que estão internadas em hospitais psiquiátricos há mais de um ano. O documento revogou também o mecanismo de financiamento desse programa. Dias depois, o Ministério da Cidadania colocou na rua o Edital de Chamamento Público 3/2022 para financiar projetos de hospitais psiquiátricos, o que o Programa de Desinstitucionalização justamente busca restringir ao máximo possível.

O que isso significa?

“A atual Política de Saúde Mental brasileira – reconhecida, admirada e modelo para o mundo – é fruto da atuação da sociedade civil a partir da chamada Luta Antimanicomial e da Reforma Psiquiátrica, que trouxe um modelo de atuação em que o cuidado com pessoas com sofrimento ou transtorno mental e necessidades decorrentes de uso de drogas tenham atendimento humanizado, integral, com acolhimento, acompanhamento e vinculação à Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), vinculada ao Sistema Único de Saúde (SUS).”

“(…) O novo modelo de saúde mental, consolidado pela Lei 10.216/2001 e complementações posteriores, estimula o convívio com a diferença e o reconhecimento da diversidade. E, assim, nascia a RAPS, que tem, entre seus eixos de atuação, ações intersetoriais para reinserção social (entre as quais está a economia solidária), reabilitação, prevenção, redução de danos, entre outros.”

“(…) Apesar de tudo isso, uma inspeção nacional realizada em dezembro de 2018 em 40 hospitais psiquiátricos localizados em 17 estados brasileiros, em todas as regiões do país – cerca de 1/3 daqueles que ainda se encontravam em atividade naquele momento – demonstrou que as violações perpetradas por hospitais psiquiátricos ainda são presentes no país. Realizada em parceria pelo Conselho Federal de Psicologia, Mecanismo Nacional de Prevenção e Combate à Tortura e o Ministério Público do Trabalho, a inspeção gerou um relatório que recomendava o fechamento das instituições visitadas, apontando que, apesar da Política de Saúde Mental, elas continuavam não apenas existindo, mas recebendo mais recursos para manutenção e financiamento do que a RAPS. Todas apresentaram características de privação de liberdade, e várias delas praticavam imposição autoritária de tratamento, castigos, isolamento, uso excessivo de medicação, violação de direitos de crianças e adolescentes.

“É sobre ampliar essa realidade macabra e absurda, de violação de direitos, que já deveria ter sido abandonada no país desde a Reforma Psiquiátrica, que o governo federal se mostra favorável ao publicar a Portaria 596 do Ministério da Saúde e o Edital 03 do Ministério da Cidadania.

Confira na íntegra a matéria →

Relatos de Pacientes Revelam Antidepressivos ISRS Muitas vezes Levam ao Embotamento Emocional

De
Richard Sears
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Em um novo artigo publicado em Psychological Medicine, Sebastian Camino e colegas examinam as experiências subjetivas dos participantes ao tomarem diferentes antidepressivos. Embora muitos estudos tenham examinado a eficácia e a segurança dos antidepressivos, poucos têm comparado como diferentes antidepressivos (AD) podem afetar a experiência subjetiva dos usuários dos serviços. O presente estudo procura preencher esta lacuna na literatura acadêmica.

Os autores examinaram 450 posts do site www.askapatient.com, 50 posts cada um relacionados aos nove AD mais utilizados: sertralina, citalopram, paroxetina, escitalopram, fluoxetina, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina e bupropiona. De modo geral, a satisfação com os medicamentos antidepressivos foi inversamente correlacionada com os efeitos colaterais adversos. Bupropiona, citalopram e venlafaxina apresentaram os mais altos índices de satisfação, com sertralina, paroxetina e fluoxetina mostrando a maioria das queixas de “embotamento emocional”.

Os autores escrevem:

“Esta pesquisa aponta que a experiência subjetiva dos pacientes em tratamento deve ser levada em consideração ao selecionar um AD, pois as diferenças entre os agentes são evidentes”. Em contraste com as decisões de tratamento mais freqüentes, os usuários podem preferir receber um agente não serotoninérgico em vez de um serotonérgico devido à sua menor propensão a produzir ” embotamento emocional”.

Embora os AD sejam comumente prescritos para tratar a depressão, muitos pesquisadores têm criticado o seu uso com base em seus numerosos efeitos colaterais e sua duvidosa eficácia. Além disso, a utilidade dos AD é provavelmente superestimada na literatura acadêmica devido a práticas corruptas de publicação. Os benefícios mínimos aliados aos riscos do uso desses medicamentos têm levado alguns pesquisadores a exigir que se ponha um fim aos profissionais que recomendam os AD para tratar a depressão.

Os AD são normalmente prescritos para outros diagnósticos além da depressão também. Embora a evidência de utilidade seja escassa, mais de um quarto dos americanos com dores lombares crônicas são prescritos para o tratamento da depressão. Embora haja poucas evidências de sua eficácia, os DA também são prescritas para muitos outros diagnósticos de dor crônica, como artrite, enxaquecas e fibromialgia.

Os AD têm sido ligadas ao aumento do risco de suicídio e ao aumento dos casos de violência. Um estudo descobriu que os AD pioram os resultados a longo prazo em geral, com pessoas que não receberam nenhum tratamento melhor do que aquelas que receberam medicação para os AD.

Com os psiquiatras proeminentes declarando que é provável que os AD sejam excessivamente prescritos e os numerosos efeitos colaterais negativos que os usuários de serviços de AD experimentam com essas drogas, muitos usuários de AD estão buscando estratégias para descontinuar o uso de AD. Mesmo quando aconselhados por profissionais médicos a interromper o uso de AD, muitos usuários de serviços têm medo de abandonar as drogas devido à compreensão biomédica de sua condição e aos efeitos colaterais persistentes da interrupção do uso de AD. Pesquisas têm descoberto que muitos sites populares promovem incorretamente essa visão biomédica enquanto superestimam sistematicamente os benefícios e subestimam os riscos dos AD.

O presente estudo explica que embora existam vários AD diferentes com mecanismos de tratamento únicos, não há biomarcadores para indicar quais AD podem ser mais benéficos para cada usuário do serviço. Na ausência de dados biológicos para prever qual droga trata melhor a depressão, os autores argumentam que um método alternativo adequado seria usar a opinião do usuário do serviço e dados de experiência para decidir qual droga prescrever.

Os autores usaram www.askapatient.com, um site dedicado à catalogação das experiências dos usuários de serviços de diferentes medicamentos, para coletar dados sobre opiniões em torno de diferentes AD. Os autores selecionaram aleatoriamente 1000 posts que informaram sobre um dos nove ADs mais utilizados: sertralina, citalopram, paroxetina, escitalopram, fluoxetina, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina e bupropiona. Eles ainda fizeram uma triagem destes 1000 posts usando os seguintes critérios de inclusão: o AD foi usado em uma faixa de dosagem apropriada, o AD foi usado por pelo menos quatro semanas, a indicação para o AD teve que ser relatada, e menos de 50 posts sobre esse AD já haviam sido extraídos. O conjunto de dados final consistiu em 450 posts, 50 para cada um dos nove AD mais utilizados.

Os transtornos sexuais foram mais freqüentemente relatados com drogas ISRS e ISRN(sertralina, citalopram, paroxetina, escitalopram, fluoxetina, venlafaxina, e duloxetina). Poucos usuários das drogas dopaminérgicas (mirtazapina e bupropiona) sofreram transtornos sexuais como um efeito colateral do uso de AD. A sedação foi mais relatada pelos participantes que usaram mirtazapina e fluoxetina. Insônia foi mais relatada pelos participantes que usaram bupropiona.

42% (189 participantes) relataram efeitos emocionais adversos do uso de AD. O embotamento emocional foi relatado por 18% dos participantes, a hiperatividade emocional por 14,7%, e a abstinência por 14,7%. O embotamento emocional foi mais comum nos participantes que usaram ISRNs (paroxetina, sertralina e fluoxetina) e menos comum nos que usaram bupropiona e mirtazapina.

A bupropiona teve o maior índice de satisfação, com citalopram e venlafaxina em um segundo próximo. Os participantes com transtornos de ansiedade e durações de tratamento mais prolongadas geralmente relataram maior satisfação com seus ADs. Os efeitos adversos mais associados com baixos índices de satisfação foram suicídio, irritabilidade, embotamento emocional, distúrbios cognitivos e sintomas de abstinência.

Os autores reconhecem várias limitações à pesquisa atual. Os dados vieram de um website no qual as pessoas postam espontaneamente sobre suas experiências. Isto significa que os participantes são auto-selecionados e podem não representar uma amostra aleatória adequada. Os dados são auto-relatados, o que significa que os participantes podem estar mentindo ou exagerando. Também não há como saber se os efeitos adversos relatados vieram dos AD ou de outros fatores confusos presentes na experiência do participante. Finalmente, o embotamento emocional relatado por muitos participantes também poderia ser um sintoma da depressão subjacente e não um efeito dos ADs. Os autores concluem:

“Os resultados do presente trabalho mostram que a indagação sobre as experiências dos usuários poderia contribuir para abrir novos caminhos a fim de conseguir uma melhor abordagem para a seleção dos AD. Estes usuários têm mostrado preferência por agentes não serotoninérgicos, em parte devido à sua menor propensão a produzir embotamento emocional, predileção que vai na direção oposta ao comportamento clínico mais freqüente no qual em mais de 70% das escolhas de um primeiro antidepressivo caem sobre um ISRS”.

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Camino S, Strejilevich SA, Godoy A, Smith J, Szmulewicz A (2022). Are all antidepressants the same? The consumer has a point. Psychological Medicine 1–8. https:// doi.org/10.1017/S0033291722000678 (Link)

[trad. e edição Fernando Freitas]

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